18:39 Интервью с Черняком Александром Владимировичем, врачом функциональной диагностики, кандидатом медицинских наук, заведующим лабораторией функциональных и ультразвуковых методов диагностики и научно-исследовательского института пульмонологии. Современные методы диагностики в пульмонологии; Скрининговые методы для пациентов; Функциональный диагност и пульмонолог; Развитие функиональной диагностики как науки; Функциональные методы исследований в России и за рубежом.

Текст беседы

Ведущий: Уважаемые друзья, добрый день .Сегодня в нашем видео-подкасте новый гость — Александр Владимирович Черняк, я представлю. Кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией функциональных и ультразвуковых методов диагностики и научно-исследовательского института пульмонологии. Александр Владимирович, здравствуйте.

Александр Владимирович: Добрый день, здравствуйте.

Ведущий: Поскольку речь идёт о пульмонологии, я вам в этом разрезе вопрос и задам — какие диагностические методы в пульмонологии на сегодняшний день применимы?

Александр Владимирович: Функиональных методов диагностики в пульмонологии, наверное, существует наибольшее количество по сравнению с другими методами неврологии, кардиологии. Их существует большое множество и они дают совершенно разную информацию: от тех методов, которые всем хорошо известны и всем известны — спирометрия, измерение объема легких, так называемое исследование функции внешнего дыхания, ФВД, которое все делают, до более сложных и более комплексных методов, которые требуют большего профессионализма от исполнителей, больших навыков выполнения этих маневров, ну и, соответственно, более дорогостоящего оборудования. Всё зависит от того, какая задача стоит перед исследованием и, соответственно, на какие вопросы нам необходимо постараться ответить, чтобы помочь врачу-пульмонологу в его повседневной клинической практике. Такими методами на сегодняшний день являются, как я сказал, спирометрия простой, базовой, до более сложных — это бодиплетизмография, метод, который позволяет оценить не просто объем, которым человек дышит, но и более сложные вещи — объем грудной клетки и, как выяснилось, все вы прекрасно знаете, у человека даже после максимально глубокого выдоха в лёгких остаётся определённое количество воздуха, остаточный объем лёгких. Метод важный, показатель важный, который играет важную роль для диагностики таких заболеваний как энфизема легких, таких заболеваний как интерстициальные заболевание легких. Без оценки общей ёмкости лёгких сложно строить функциональную диагностику. К сожалению, спирометрия на эти вопросы ответить не может, поэтому необходимо провести более сложные исследования. Важным методом и наиболее распространенным в мире после применения спирометрии, является также метод функциональной диагностики — исследование диффузионной способности лёгких или трансфер-факторы, метод, который клинически информативный и показывает, насколько легко кислород из воздуха проникает в кровь. Опять-таки — это важный маркер, без него не проходит диагностики ни одного заболевания интерстициального заболевания легких, и играет важную и необходимую роль. Это еще раз подчеркиваю, наиболее важный метод диагностики после спирометрии и наиболее распространенный. Он сопоставим по клинической значимости для интерстициальных заболеваний легких с компьютерной томографией. Если и уступает, то совсем чуть-чуть. Более сложные методы — метод для оценки бронхиальной астмы — это всякого рода провокационные тесты, тесты с фармакологическими препаратами, метахолином, манитолом, нагрузочное тестирование. То есть в общем всё зависит от того, на какой вопрос необходимо ответить и какую задачу исследователь ставит перед собой. В данном случае — врач-пульмонолог.

Продолжение текста беседы

Ведущий: Что касается врача-пульмонолога, то ему, очевидно, в силу его подготовки, как задачу поставить? Или он может быть в каких-то случаях выбрать сам метод. Правильно? Но если мы говорим о неподготовленном слушателе, который не врач, но он старается заботиться о своем состоянии здоровья, контролировать, периодически — может быть раз в год, что желательно, проходить исследования. Мы можем рекомендовать ему какой-то конкретный метод, который он может скринингово делать для того, чтобы функцию легких мониторировать?

Александр Владимирович: Скрининговым эталонным методом и на сегодняшний день входит в метод диспансеризации — это спирометрия. Метод, само слово говорит — измерение объема. На сегодняшний день, помните наше время, когда мы учились, я не помню, знаете вы или нет, спирометрия измеряла непосредственно объем — был такой большой колокол, в него надо было дуть, колокол поднимался, на бумаге всё это рисовалось. На сегодня приборы, конечно, шагнули вперед — это та же самая спирометрия, но прибор портативный, занимает небольшое место, он сопоставим, я не знаю, 10 на 15 измерительный прибор, поэтому может поместиться на столе любого врача-терапевта, аллерголога, пульмонолога, то есть врача общей практики. Соответственно, этот метод дает важную информацию о состоянии дыхательной системы человека, он позволяет оценить: а — объемных лёгких, б — проходимость бронхов. Все прекрасно понимают, что несмотря на свое строение, дыхательная система упрощённо бронхи и дыхательные пути можно представить в виде трубки. Соответственно, спирометрия как проводится? Делается максимально глубокий вдох и резкий долгий выдох. Подчеркиваю — резкий и долгий. Соответственно, скорость выдоха нам даёт информацию о том, какой диаметр бронхов. Это закон физики — чем больше скорость выдоха, тем больше диаметр трубки. Соответственно, есть должные значения. Должное значение рассчитывается для каждого пациента, исходя из его пола, возраста и роста. Рост необходимо мерить, это важный показатель, это придиктор нашего должного объема легких, проходимости бронхов. К сожалению, этому мало уделяется внимания в нашей повседневной практике и отсюда тоже бывают большие, но неприятные моменты, когда получаются ложно-положительные или ложно-отрицательные результаты. Человек уходил в армию и был 180, мы меряем — 150 см. То ли память человека подвела, то ли такие ростомеры были 40-30 лет назад, сказать сложно. Поэтому рост нужно мерить обязательно. Это не много занимает времени, не очень дорогостоящее обследование, померили рост, сняли обувь, выпрямились, померили рост, внесли эти показатели, внесли возраст, пол и мы знаем, какой объем лёгких должен быть и какая скорость должна быть. Соответственно, после этого производится манёвр. Опять-таки все недочеты спирометрии, этот метод на сегодняшний день может быть дискредитирован только потому, что он делается очень некачественно. Анализ, проведенный в институте пульмонологии показал, что более 70% спирометрий, делаемых в повседневной клинической практике, в поликлиниках, в больницах, к сожалению, выполняются неправильно. Вся беда в том, что, как я уже сказал, выдох должен быть кроме того, что резким, он должен быть еще и долгим. Как правило, инструкции достаточно простые — человеку говорят: "Сделайте глубокий вдох и резкий выдох". Так он и делает — глубокий вдох и резкий выдох. Вот и вся спирометрия. К сожалению, это не спирометрия, а это просто… Нет слов, чтобы описать это. Если же манёвр выполнен правильно, то мы можем оценить проходимость бронхов. Бронхи считаются нормальными, если скорость выдоха на всём протяжении более 60% от должных значений. В данном случае мы можем сделать заключение, что нарушений легочной вентиляции не выявлено, бронхиальной проходимости не выявлено. К сожалению, спирометрия — это хороший рутинный метод, скрининговый метод, но при болезни мелких дыхательных путей на спирометрии изменения могут быть не обнаружены, не выявлены и тогда необходимо уже более сложное исследование. Если врач подозревает, что существует патология, а по спирометрии нет, думает, что нужно тогда отправить пациента в специализированный центры такие как институт пульмонологии для более сложной и комплексной оценки проведения бодиплетизмографии. И здесь наиболее важным маркером является как раз, как я сказал, остаточный объем лёгких.

Ведущий: Александр Владимирович, важное дополнение — пациент далеко не всегда может определить, что у него есть патологии мелких бронхов и, соответственно, что ему нужно более сложные исследования, которые нужно проводить практически в головном учреждении по пульмонологии. То есть это всё-таки задача, которая возлагается на врача, правильно?

Александр Владимирович: Совершенно верно, но я вообще всегда ратую за то, чтобы не было самолечения, соответственно, пациент сам себе не назначали ни: а — методы исследования, ни, соответственно, лечение. Для того, чтобы провести диагностику, да, мы говорим ,что метод спирометрии возможен для повседневного мониторинга, пикфлоуметрия есть метод такой, который измеряет скорость выдоха. И здесь врач пульмонолог, например, больным с астмой рекомендует каждодневное измерение своих показателей — пикфлоуметрию.

Ведущий: А нужно пикфлоуметр иметь в арсенале?

Александр Владимирович: Я, честно говоря, даже ответить на этот вопрос не могу. Для чего? Для чего нужно каждодневно мерить свою пиковую скорость?

Ведущий: Он заботится о своем здоровье, у него есть тонометр. Он раз в год делает флюорографию, он хочет проверить функцию внешнего дыхания, предположим.

Александр Владимирович: Чтобы мы понимали, пикфлоуметрия измеряет пиковую скорость выдоха. Пиковая скорость выдоха определяется мышечными усилиями и к проходимости дыхательных путей и объему лёгких это имеет очень опосредованное значение. Поэтому, конечно же, при выраженной непроходимости дыхательных путей пиковая скорость будет снижаться, но всё-таки пиковая скорость определяется в большем случае мышечным усилием, поэтому в общем я… Если человек, я не знаю, пользуется дыхательными тренажерными, многие пользуются и дыхательными тренажерами в повседневной практике для того, чтобы усилить свою силу дыхательных мышц. Здесь вопрос стоит — для чего всё это проводится. Обычному человеку, я не вижу, не считаю целесообразным применять пикфлоуметрию в повседневной практике. Больным с астмой — да, это один из методов диагностики и ранней диагностики обострений. С утра надо померить и вечером надо померить — это другое дело, и оценить вариабельность.

Ведущий: Александр Владимирович, есть принципиальный момент, который всегда врачи понимают, но хотелось бы нам с вами тоже упомянуть, чтобы и пациенты об этом знали. Я начну издалека — есть известная латинская поговорка: "Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит". Какое соотношение врача функциональной диагностики в связке пульмонолог и врач функциональной диагностики? Потому что часто пациент выходит от врача функциональной диагностики, в руках держит бумажку и говорит: "Доктор, а какой у меня диагноз?" А врач ему отвечает. Что ему отвечает врач?

Александр Владимирович: Здесь вопрос — какой врач отвечает?

Ведущий: Врач функциональной диагностики.

Александр Владимирович: Врач функциональной диагностики говорит функциональное заключение. Врач функциональной диагностики не ставит заключение, он ставит функциональный диагноз, не клинический, а функциональный. Функциональный диагноз оперирует какими вещами? Абструктивные нарушения. Это значит сужение дыхательных путей. Рестриктивные нарушения — это повреждение, нарушение паренхимы легких. Рестриктивные нарушения бывают различного генеза, как легочного генеза, так и связанное с поражением грудной клетки, патологии дыхательных мышц. То есть здесь существует, еще раз говорю, функциональное заключение и врач функциональной диагностики говорит: "У вас в данном случае нарушение легочной вентиляции выявлено или не выявлено". если выявлено — надо уточнить какие: абструктивные, рестриктивные. Абструктивные — понятное дело, в повседневной практике пациент не обязан знать, что такое абструктивное нарушение, нужно прояснить, что это связано с патологией дыхательных путей. Реструктивные — патологии легочной паренхимы, то есть легочной ткани. А дальше диагноз ставит врач-пульмонолог. Врач-пульмонолог собирает анамнез, жалобы, рентген, лучевую диагностику, функциональную диагностику, иммунологические исследования, и на основе совокупности ставит окончательный клинический диагноз и назначает лечение, поэтому, конечно, врач функциональной диагностики должен работать в тесной связке и желательно знать и жалобы пациента, и с чем пациент направлен, но диагноз врач функциональной диагностики, к сожалению, поставить не может. Это прерогатива врача-пульмонолога, терапевта, аллерголога — кто направил в данном случае.

Ведущий: Александр Владимирович, мы знаем, что функциональные методы исследований в медицине известны более или менее 100 лет, то есть это касается большинства методов. А в это же время мир развивается, то есть у нас есть супер-автомобили, у нас есть супер-гаджеты, мгновенно можно передать сообщение на ту сторону вселенной и мы уже собираемся колонизировать другие планеты. Скажите, пожалуйста, в связи с этим функциональная диагностика развивается как наука, как направление, куда? Или она не развивается никуда, потому что она настолько самодостаточна и без нее никуда, что она уже и развития никакого не требует?

Александр Владимирович: Нет, функциональные методы диагностики, как я уже сказал, существует большое количество, они разнообразны и дают разную информацию. Просто на сегодняшний день есть основные методы — это спирометрия, диффузионная способность и бодиплетизмография — это основные методы, которые позволяют ответить практически на все вопросы. На некоторые вопросы, конечно же, они не могут, они не могут ответить, например, на равномерность вентиляции. Соответственно, происходит развитие функциональных методов, предлагаются новые методы, например, разведение гелия, вымывание азота — методы новые, они старые, их предложили давно, но раньше они использовались в основном для оценки легочного объема. А сегодня их основная специфика — оценка распределения легочной вентиляции равномерно или неравномерно. Существуют различные методы, предлагаются различные био-маркеры, например, оценка оксида азота, выдыхаемого в воздухе, оценка температуры выдыхаемого воздуха, то есть функциональные методы диагностики не стоят на месте, они развиваются, но все методы, в чем их преимущество — они очень консервативны. Для того, чтобы их рекомендовать, они должны пройти строгие процедуры стандартизации и испытания временем. Некоторые методы рождаются и, к сожалению, не выдерживают этой соревновательности и забывают о них, некоторые же получают своё второе рождение. Есть методы, вот новый метод — импульсная солометрия. Он показывает нам, позволяет оценить сопротивление дыхательных системы в целом, сопротивление дыхательной, сопротивление и эластичность легочной ткани. При этом этот метод, в отличие от спирометрии, не требует тесной кооперации "врач-пациент". Поэтому этот метод нашел свою нишу в детской, педиатрической практике. Поэтому, нет, функциональные методы диагностики не стоят на месте, они развиваются вместе с миром, с нашей цивилизацией. На сегодняшний день еще, как и всё в этом мире, идёт по минимизации — приборы становятся более миниатюрными, более легкими, занимают меньше места в рабочем кабинете, но в то же время дают намного больше информации, чем старое оборудование за счет компьютеров, за счет быстрого вычисления, поэтому, нет, функциональные методы диагностики, я надеюсь, не умрут и будут жить долго и помогать врачам общей практики — пульмонологам правильно ставить диагноз.

Ведущий: И способствовать кротчайшему, быстрейшему выздоровлению пациента.

Александр Владимирович: Соответственно. Конечно, наша цель — правильно диагностировать, медицина нам профилактика, поэтому правильный диагноз, как вы уже сказали, — правильное лечение.

Ведущий: Это так. Александр Владимирович, короткий вопрос — где лучше: за границей, за рубежом или в России в плане обследования, в плане функциональной диагностики?

Александр Владимирович: Здесь у меня ответ однозначный: я не вижу необходимости ехать за границу, когда можно обследоваться у нас в стране. У нас в стране ничем не отличается на сегодняшний день от функциональной диагностики в Европе, в Соединенных Штатах. Во всем мире, благодаря глобализации, есть жесткие стандарты, есть стандарты американского торакального общества, есть стандарты европейского респираторного общества, они очень согласуются с рекомендациями российского респираторного общества. Отличий практически вы не найдете — российские респираторные общества адаптировали эти рекомендации по функциональной диагностике для нашей страны, поэтому если следовать международным, российским стандартам, то, в общем, исследования в нашей стране ничем не уступают, просто никуда не нужно ехать. Оборудование мы сейчас имеем одно и то же, что и в Германии, что в России, что во Франции, что в Англии — оборудование ничем не отличается. Всё упирается в квалификацию врачей и, соответственно, упирается в строгое соблюдение стандартов проведения методологии. Наши врачи и опыт наш, суть пульмонологии, как вы знаете, есть кафедра повышения врачей-пульмонологов, в рамках этого курса проводится сертификационный курс для врачей и усовершенствование по функциональной диагностике. Наш опыт преподавания на этом курсе показывает, что наши врачи ничем не уступают нашим зарубежным коллегам. Я это говорю не просто так, поскольку сам стажировался больше 2 месяцев в Голландии, куда меня посылал академик Александр Григорьевич Чучалин для выработки навыков проведения, интерпретации, подготовки проведения обследований. Поэтому могу с уверенностью сказать, что…

Ведущий: Разницы нет.

Александр Владимирович: Разницы нет и, в общем, у нас в стране диагностика ничем не уступает зарубежной.

Ведущий: Приятно это узнавать.

Александр Владимирович: Опять-таки важно место, куда вы обратились. Здесь я подчеркиваю — важно, кроме наличия современного оборудования, важно наличие квалифицированных кадров. Кадры определяют многое!

Ведущий: Кадры определяют всё! Это несомненно. И позвольте вопрос финальный — каково ваше хобби?

Александр Владимирович: Хобби в повседневной жизни?

Ведущий: Да.

Александр Владимирович: Хобби у меня мало, на самом деле. Но люблю я горные лыжи, но это как бы сезонное хобби: зимой, конечно, без горных лыж никак.

Ведущий: Удается выкроить момент?

Александр Владимирович: Удается, да. Как вы знаете, у нас же есть длинные зимние каникулы, которые, правда, хотят отменить, но на сегодняшний день они есть и в общем, конечно, этими каникулами надо пользоваться, но и выходные никто не отменял, поэтому периодически зимой есть хорошие лыжи, благо я живу в Крылатском, в общем, есть где покататься в Москве.

Ведущий: Очень хорошо. Большое спасибо вам за встречу, Александр Владимирович, и будем ждать вас вновь.

Александр Владимирович: Благодарю вас, что пригласили. Всего доброго, спасибо.

Ведущий: До свидания.

вопросы и ответы по теметестирование

Доктор Черняк А.В. отвечает на вопросы наших пациентов:

  • Григорьев Н.,

    Во время занятий спортом начинается кашель. Может ли это быть астма физического усилия? Какой тест для этого используется и как он проводится?

    Кашель, который возникает во время физических упражнений, может быть одним из проявлений бронхиальной астмы. Для исключения или подтверждения заболевания органов дыхания нужно обратиться к пульмонологу и пройти рекомендуемые обследования. Одним из обследований является спирометрия с бронходилатационным тестом. Цель этого исследования - оценить жизненную емкость легких (максимальный объем воздуха, который человек может вдохнуть или выдохнуть) и проходимость бронхов, определить, меняется ли...

    Читать ответ полностью

  • Ромаен Григорьев,

    Можно ли провести провокационный тест, не выполняя тест с бронхолитиком?

    Основной целью проведения провокационного теста является диагностика бронхиальной астмы. Тест является более чувствительным для диагностики астмы по сравнению с бронходилатационным тестом (тестом с бронхолитиком). Однако у больных с выраженной бронхиальной гиперреактивностью ухудшение дыхания при провокации может быть достаточно значительным и предсказать это по исходной функции легких невозможно. Тогда как предварительное проведение бронходилатационного теста может быть достаточным для...

    Читать ответ полностью

  • Семенова Н.,

    Нужно ли как-то готовиться к проведению исследования функции легких?

    Подготовка к функциональному исследованию функции легких зависит от цели проведения данного обследования, но есть общие, универсальные требования: исследования проводится, как правило, в первой половине дня; перед исследованием рекомендуется воздержаться от приема препаратов, которые могут повлиять на результаты (например, рекомендуется не принимать бронхорасширяющие препараты на период их действия (для сальбутамола 6-8 ч, сальметерола, формотерола - 24 ч)), не курить в течение 2 ч, не...

    Читать ответ полностью

Остались вопросы?

Просто позвоните по телефону или отправьте заявку

+7 (495) 212-08-85
show
close

Мы перезвоним в удобное для вас время!

Задайте вопрос нашему специалисту

Запишитесь на прием к специалисту