Интервью с Дупиком Николаем Васильевичем, профессором, врачом высшей категории, заведующим отделение кардиологии ГНИЦ ПМ.
Рассматриваемые вопросы и темы:
  • Факторы риска развития кардиологических заболеваний;
  • Профилактика заболеваний сердца;
  • Диагностика заболеваний сердца;
  • Новейшие методы исследования в кардиологии: коронарография, ангиография артерий головного мозга, ангиография нижних конечностей, стресс эхокардиография.
  • Когда требуется максимальное обследование, когда это не так необходимо;
  • Лечение в России и за рубежом; Случаи из практики.


Текст беседы

Ведущий: Добрый день, друзья! Сегодня в нашем эфире, у нас в гостях – Дупик Николай Васильевич, врач высшей категории, заведующий кардиологическим отделением Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава РФ. Здравствуйте, Николай Васильевич!

Николай Васильевич: Добрый день, Александр, добрый день, уважаемые зрители, слушатели.

Ведущий: Николай Васильевич, понятно, что проблема по своим масштабам большая и сложная. Но, прежде чем переходить в практическую плоскость, давайте постараемся вычленить факторы риска, на которые каждому человеку стоит обратить внимание. И понять, в первую очередь, есть они или нет.

Николай Васильевич: На самом деле «сложно» бывает только от незнания. Все достаточно просто, все об этом знают, ну или, по крайней мере, догадываются: плохо курить, плохо питаться непонятно чем в забегаловках, плохо сидеть и не двигаться, плохо иметь дефицит физической активности и излишний вес. Это те факторы риска, которые есть у большинства или даже у подавляющего большинства городских жителей, – тех жителей, жизнь которых проходит между домом и офисом, и еще в машине.

Ведущий: А можно сразу вот такое предположение – я не городской житель, я живу в лесу, у меня есть озеро, лес, река, я охочусь, занимаюсь собирательством, не курю, не пью, спать ложусь в 8 вечера. Лишен ли я всех факторов риска гипертонической болезни?

Николай Васильевич: Вот по поводу гипертонической болезни – вопрос действительно сложный. Ее недаром называют болезнью неотреагированных эмоций, и это действительно беда и бич городских жителей. Но, в то же время, нельзя сбрасывать со счетов какие-то генетические особенности. Мы все родом из своих семей, и у нас могут быть какие-то генетические наследуемые особенности, передаваемые от наших родителей. Поэтому, даже живя в лесу и занимаясь собирательством, можно иметь высокий уровень холестерина, и это может привести к какой-то преждевременной, ранней сосудистой катастрофе, в частности, к инфаркту миокарда.

Продолжение текста беседы

Ведущий: Николай Васильевич, что нужно делать, например, мне, – или любому другому человеку, который озаботился своим здоровьем, – чтобы эти перечисленные факторы риска взять под контроль? Есть какая-то простая последовательность шагов?

Николай Васильевич: Первый шаг – это прийти к доктору. Если доктор хороший, грамотный, он обязательно поинтересуется – есть ли у вас гипертония, знаете ли вы свой уровень холестерина, курите ли вы, насколько вы активны физически, каковы ваши рост и вес, чем вы преимущественно питаетесь, каков сердечно-сосудистый анамнез в вашей семье: есть ли случаи сердечно-сосудистых заболеваний, инфарктов, инсультов, внезапных смертей (особенно в раннем возрасте), гипертонии. В общем-то, все это достаточно просто, но это позволяет нам составить карту пациента, просчитать его индивидуальный сердечно-сосудистый риск и разработать, в зависимости от этого, его профилактическую, а в случае необходимости – и лечебную-диагностическую программу.

Ведущий: То есть на первом этапе даже не требуется каких-то диагностических процедур?

Николай Васильевич: В общем-то да. По многим кардиологическим позициям диагноз можно предположить или даже определить уже по результатам беседы. Скажем, диагноз стенокардии или грудной жабы, ишемической болезни сердца, – он чуть ли не на 90% базируется на анамнезе и жалобах пациента. Поэтому прежде всего надо прийти на осмотр к доктору; доктор должен с вами поговорить, доктор должен вас посмотреть, послушать, измерить артериальное давление, снять электрокардиограмму, выслушать сердце, выслушать сосуды, выслушать легкие, осмотреть вас. На основании этого можно предположить наличие каких-то заболеваний, наличие факторов риска и разработать лечебную, лечебно-диагностическую, профилактическую программу.

Ведущий: То есть практически это один час времени из жизни и стоимость одной консультации, правильно?

Николай Васильевич: Фактически, да. Единственное, – здесь, возможно, потребуется какое-то количество лабораторных показателей, в частности, общий анализ крови, уровень гемоглобина, уровень лейкоцитов, липидный спектр: уровень холестерина, триглицеридов, хороший холестерин или плохой (он тоже разный бывает); показатели, характеризующие работу печени, почек, общий анализ мочи. Вот, пожалуй, тот минимум, который требуется для оценки состояния пациента в первом приближении, но зачастую и этого бывает достаточно.

Ведущий: Получается, если оценивать затраченные ресурсы, чтобы сделать этот первый шаг, – который приведет нас к здоровой и счастливой последующей жизни, – по сути, это два часа времени и стоимость посещения одного среднего ресторана, наверное. Да?

Николай Васильевич: Пожалуй, да, это сопоставимо. Но если учесть, что говорим мы о продлении жизни и об улучшении ее качества, – то, конечно, здесь совершенно несоизмеримые затраты и возможная выгода.

Ведущий: Николай Васильевич, возникает вопрос. Есть модное нынче слово «check up». По-русски говоря – обследование. Скрининг, который мы сейчас обсуждали, и check up – это одно и то же?

Николай Васильевич: Существует такое слово – диспансеризация. Сейчас его называют модным словечком check up, совершенно точно. Да, это схожие понятия. Единственное, здесь можно разделить диспансеризацию, скрининг или check up первого уровня и второго. Первый уровень – это то, о чем мы с вами говорили. Он минимальный, и по результатам обследования первого уровня можно предполагать необходимость назначения дополнительных методов исследования. Например, если у пациента подозревается гипертоническая болезнь, то необходимо уточнять или исключать ее наличие. Какие возможны методы? Золотой стандарт – это суточный мониторинг артериального давления. Также можно ориентироваться на самостоятельное измерение пациентом артериального давления, но это достаточно сложно, потому что требует обучения и занимает некоторое количество времени. А мониторинг артериального давления – это быстро, т.е. в течение суток мы будем знать, есть ли у пациента гипертония или нет. Если ее наличие подтверждается, мы должны оценить состояние почек, состояние сердца, т.е. органов-мишеней, которые поражаются при гипертонии – это почки, мозг, сердце. Поэтому таким пациентам требуется УЗИ сердца и почек, какие-то дополнительные анализы, более развернутые анализы мочи. Или пациенты с высоким уровнем холестерина, или с неблагоприятным семейным анамнезом по сердечно-сосудистым заболеваниям, – здесь нам требуется уточнить состояние сосудистых стенок. Необходимо дуплексное сканирование брахиоцефальных (сонных) артерий, и по их состоянию мы уже можем судить о состоянии сосудов сердца, сосудов брюшной полости, нижних конечностей, верхних конечностей. На основании первого этапа мы разрабатываем мероприятия второго этапа.

Ведущий: Получается, что мероприятия второго этапа потребуются не всем пациентам, а только по результатам первичного обследования. Правильно?

Николай Васильевич: Пожалуй, так. Хотя, например, даже относительно здоровым пациентам, не имеющим каких-то дополнительных факторов риска, в международных источниках сейчас все-таки рекомендуется назначать, например, дуплексное исследование брахиоцефальных артерий, которое дает достаточно много полезной дополнительной информации. Что касается ультразвука сердца, – тем более, если доктор выслушивает какие-то шумы, какие-то отклонения, и если на ЭКГ есть изменения, или есть указания на гипертонию, – то, как правило, большинству таких пациентов потребуется еще и УЗИ сердца.

Ведущий: Чтобы резюмировать: чем будет наполнен второй шаг, – решает доктор на основании первого шага знакомства с пациентом.

Николай Васильевич: Да, конечно. Потом это все с пациентом должно обсуждаться.

Ведущий: По затратам ресурсов – обследование можно уместить в полдня, примерно так? Утром приехал – днем уехал. И на следующий день приехал, чтобы снять Холтер (аппарат суточного мониторинга ЭКГ и АД).

Николай Васильевич: Да, чек-ап в общей сложности займет, скорее всего, два дня. Надо рассчитывать на два дня, потому что могут понадобиться какие-то анализы, – пациент ведь приходит, как правило, без анализов. Вот он пришел к нам впервые, что называется, с чистого листа. Конечно, мы у него берем анализы, и результаты будут готовы через какой-то промежуток времени. Если есть подозрения на гипертонию или нарушения сердечного ритма пациента, мы проводим суточный мониторинг артериального давления и электрокардиограммы, а это требует времени, поэтому пациента следует ориентировать на два дня. Но не полных два дня, а два часа в один день и два в другой.

Ведущий: Для того, чтобы наши слушатели понимали нынешнюю вооруженность кардиологии, давайте перечислим большие, «страшные» исследования. Страшные потому, что они показаны только в тех ситуациях, когда без них нельзя обойтись и они являются, например, жизнесберегающими.

Николай Васильевич: Они в любом случае не страшные, мы же не отпугиваем наших пациентов, а, наоборот, приглашаем их. Переворот в кардиологию внесли методики визуализирующие, позволяющие видеть сосуды изнутри, – допустим ангиографические исследования: коронарография, ангиография артерий головного мозга, ангиография артерий нижних конечностей, всевозможные визуализирующие методики, направленные на выявление ишемии миокарда, например ультразвуковые методы – стресс-эхокардиография, с физической нагрузкой, с медикаментозной поддержкой, электрофизиологические исследования, либо чреспищеводное электрофизиологическое исследование, либо внутрисердечное электрофизиологическое исследование, направленное на выявление всевозможных нарушений ритма и проводимости. Разумеется, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позволяющая и помогающая нам разобраться со сложными заболеваниями миокарда, сосудов. Лабораторная диагностика –кардиоспецифические ферменты, тропонин, позволяющий нам отдифференцировать сердечную боль, развитие сердечного приступа, скажем от болевого синдрома при остеохондрозе позвоночника. Натрийурептический пептид, позволяющий доктору провести дифференциальную диагностику между сердечной недостаточностью и, скажем, патологией легких. Методик много, они имеют свое место, и еще раз подчеркну: они не страшные, если к ним есть показания и польза их перевешивает риск. К примеру, ангиография, – это широко используемый метод, но он сопряжен пусть и с небольшим, но с определенным риском. И пациент, и доктор должны понимать, что польза от того или иного диагностического вмешательства должна перевешивать риск. Поэтому если есть показания, если нет противопоказаний и польза очевидна, то, конечно, надо делать. В том числе и новейшие, казавшиеся когда-то фантастическими методы исследования.

Ведущий: Часто приходит пациент и говорит: «Я хочу обследоваться по кардиологии». Мы ему отвечаем: «Хорошо, мы можем выполнить это обследование». А пациент говорит: «Я хочу, чтобы вы меня обследовали полностью». Вы сейчас перечислили практически полный перечень тех обследований, которыми на сегодняшний день обладает кардиология, понятно, что есть еще какие-то суперредкие, которые используются в исключительных случаях. Вопрос в чем – как провести вот эту черту, когда человек хочет максимально полное обследование, он же по закону может это выбрать. Он может это оплатить, потому что платные услуги есть практически везде. Где вот эта разумная черта, что должно входить в это максимально полное обследование, а что можно оставить на потом и при необходимости использовать?

Николай Васильевич: Это то, о чем я говорил раньше, то есть соотношение риска и пользы исследования. Например, если человек хочет сделать, условно говоря, коронарную ангиографию, сопряженную с определенным риском, а никаких показаний для этого нет или есть противопоказания, то задача доктора – донести эту мысль до пациента: данное исследование не только не принесет пользы, но может принести вред. Если же пациент будет настаивать, – возникает сложная этическая проблема. Для себя я решил таким образом, что, скорее всего, не буду производить исследование в этом случае. Даже если пациент будет предлагать горы бриллиантов и так далее, – если, на мой взгляд, это принесет пациенту вред, то я откажусь, потому что нужно жить в ладу со своей совестью, в первую очередь.

Ведущий: С врачебной совестью.

Николай Васильевич: Да, с врачебной совестью. Поэтому и надеемся на здравомыслие наших пациентов и, конечно, на добросовестность врачей.

Ведущий: Вы рассказали, что вооруженность медицинских учреждений вполне достаточна для того, чтобы решать сложные кардиологические задачи, и даже очень сложные. Возникает вопрос, продиктованный практикой. Часто пациент вынужден принимать решение и делать выбор между тем, лечиться ли ему дома, в России, или за границей, – у кого есть такая возможность. Как правильно ответить на этот вопрос?

Николай Васильевич: Каждый решает, конечно, для себя сам, и лечится там, где ближе его душе. Но я считаю, что мы, – российские кардиологи, – не уступаем нашим коллегам ни по оснащенности, ни по профессионализму. Мы варимся, что называется, в одном котле, мы постоянно обмениваемся опытом, у нас одинаковое оборудование, у нас одинаковые расходные материалы, лекарственные препараты . Поэтому я считаю, что лечение в России большинства кардиологических проблем ничуть не хуже, чем лечение за рубежом. У меня есть несколько примеров, когда пациенты лечились за рубежом и результаты лечения были сопоставимы с тем, что они получили бы здесь, в России. Плюс в России мы могли бы, – скажем, по лечению аритмий, эндоваскулярному вмешательству на коронарных артериях, – предложить пациенту варианты не хуже, лечение выполнить не хуже, а зачастую более оперативно и качественно.

Ведущий: Вы основываетесь на реальных примерах, когда у вас есть возможность объективно сравнить то, что можете сделать вы в вашем учреждении, с тем результатом, который получил пациент за рубежом?

Николай Васильевич: Да, причем с тем результатом, который получен, что называется, в ведущих учреждениях Европы. В отношении Америки у меня, к сожалению, личного опыта нет. Но если говорить о европейских клиниках – Франция, Германия, Израиль, – то коллегам мы не уступаем.

Ведущий: Николай Васильевич, а не могли бы вы рассказать какой-то из ваших многочисленных клинических случаев, который, по вашему мнению, заслуживает особого внимания? Который интересно было бы рассмотреть и нашим пациентам, и нашим коллегам?

Николай Васильевич: Один из моих пациентов, которого я наблюдаю уже несколько лет и лечу по поводу мерцательной аритмии. Типичный пример того пациента или здорового мужчины, о котором мы с вами говорили раньше. Пациент чувствовал себя здоровым, жизнерадостным, ничто его не беспокоило. Ощущал иногда усталость, слабость, но списывал это на интенсивные нагрузки и непростую жизнь. В один прекрасный момент он обратился ко мне, и мы выявили у него мерцательную аритмию. Точнее, мы выявили две аритмии: мерцательную и «трепетание предсердий»; по большому счету, это две разновидности одной аритмии. У них особенность по ведению только одна - хирургические подходы у них разные. Два года назад, когда мы впервые выявили эту аритмию, я предлагал пациенту хирургическую коррекцию; эффективность вмешательства ожидалась очень высокая, потому что пациент не имел органической патологии сердца и был, в общем-то, здоров, за исключением этих двух аритмий. Однако пациент, обладая определенными, как говорят, характерологическими особенностями, решил перепроверить наш диагноз и обратиться в зарубежные клиники. Я не нашел необходимым аргументировать против его решения, – это его право. И, к сожалению, этот этап диагностики растянулся на два года. За это время у пациента вследствие постоянной аритмии развилось серьезное поражение сердца. В одной из ведущих клиник за рубежом ему была выполнена операция. Но, видимо, из-за того, что органическое поражение сердца было уже достаточно выраженным, произведенная операция была направлена на устранение только одной из аритмий. В целом, операция прошла штатно и хорошо, но в послеоперационном периоде у пациента рецидивировала фибрилляция предсердий и, к сожалению, потребовался долгий период реабилитации, – восстановления после осуществленного хирургического вмешательства под названием «радиочастотная абляция», которую мы ему предлагали с самого начала. И в настоящее время у пациента сохраняются приступы мерцательной аритмии, хотя еще два года назад мы предлагали ему это же самое катетерное лечение, радиочастотную абляцию аритмогенных очагов, которую мы давно и успешно используем в нашей практике. Предполагалось, что за одно вмешательство мы устраним обе аритмии, то есть он был бы избавлен от этого долгого периода лечения, долгого периода реабилитации; и его сердце, возможно, не испытало бы тех нагрузок и перегрузок, которые были обусловлены продолжительным периодом ожидания лечения. Поэтому я призываю наших пациентов доверять нашим врачам.

Ведущий: В приведенном вами примере я особенно хотел бы подчеркнуть, что есть объективные факторы, которые не всегда можно учесть, и в данном случае пациент просто не обратил внимания на фактор времени. Он старался выбрать лучший вариант, который, вероятно, устраивал его по всем параметрам, но фактор времени сыграл-таки свою роль. И органическое поражение сердца может развиваться достаточно быстрыми темпами. А сколько еще ключевых факторов можно упустить, если пациент принимает решение самостоятельно? Хорошо, если кто-то помогает.

Николай Васильевич: Без специалиста это очень сложно, конечно; здесь обязательно надо советоваться с врачом и прислушиваться к его мнению.

Ведущий: Мы призываем пациентов лишь разумно и в полной мере взвесить все «за и против»; ни в коем случае мы не настаиваем на своем варианте, однако факторов, которые необходимо учитывать при принятии решения, очень много. И если кто-то помогает разобраться, то это очень хорошо.

Николай Васильевич: Конечно. Главное – найти «своего» доктора.

Ведущий. Завершающий вопрос, традиционный. Николай Васильевич, при вашей занятости – остается ли у вас время на хобби?

Николай Васильевич: Остается, к счастью. Моя работа – это и есть мое хобби.

Другие ролики по теме image description

 

вопросы и ответы по теметестирование

Доктор Дупик Н.В. отвечает на вопросы наших пациентов:

  • Путилин А.,

    Если я веду здоровый образ жизни, лишен ли я факторов риска развития гипертонической болезни?

    По поводу гипертонической болезни – вопрос действительно сложный. Ее недаром называют болезнью неотреагированных эмоций, и это действительно беда и бич городских жителей. Но, в то же время, нельзя сбрасывать со счетов какие-то генетические особенности. Мы все родом из своих семей, и у нас могут быть какие-то генетические наследуемые особенности, передаваемые от наших родителей. Поэтому, даже ведя совершенно правильный и здоровый образ жизни, можно иметь высокий уровень холестерина, и это может...

    Читать ответ полностью

  • Путилин А.,

    Какие существуют факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний?

    Все достаточно просто, все об этом знают, ну или, по крайней мере, догадываются: плохо курить, плохо питаться непонятно чем в забегаловках, плохо сидеть и не двигаться, плохо иметь дефицит физической активности и излишний вес. Это те факторы риска, которые есть у большинства или даже у подавляющего большинства городских жителей, – тех жителей, жизнь которых проходит между домом и офисом, и еще в машине.

    Читать ответ полностью

  • Путилин А.,

    Что нужно делать человеку, который озаботился своим здоровьем, – чтобы взять под контроль факторы риска болезней сердца ? Есть какая-то простая последовательность шагов?

    Первый шаг – это прийти к доктору. Если доктор хороший, грамотный, он обязательно поинтересуется – есть ли у вас гипертония, знаете ли вы свой уровень холестерина, курите ли вы, насколько вы активны физически, каковы ваши рост и вес, чем вы преимущественно питаетесь, каков сердечно-сосудистый анамнез в вашей семье: есть ли случаи сердечно-сосудистых заболеваний, инфарктов, инсультов, внезапных смертей (особенно в раннем возрасте), гипертонии. В общем-то, все это достаточно просто, но это...

    Читать ответ полностью

Остались вопросы?

Просто позвоните по телефону или отправьте заявку

+7 (495) 212-08-85
show
close

Мы перезвоним в удобное для вас время!

Задайте вопрос нашему специалисту

Запишитесь на прием к специалисту