Тонзиллэктомия. Показания к проведению

1.Общие сведения

В настоящее время самой распространенной операцией, выполняемой в детском возрасте, остается тонзиллэктомия. Так называют хирургическое удаление первой, нёбной гландулярной пары окологлоточного лимфоидного кольца, которое, в свою очередь, представляет собой совокупность небольших желез, выполняющих иммунно-барьерные функции «у входных врат» желудочно-кишечного тракта и органов дыхания. Гланды, тонзиллы и миндалины, – эти термины нельзя считать абсолютными синонимами: латинское «гландула» означает железу вообще, «тонзилла» – миндалевидная железа и, наконец, «миндалина» – русскоязычное название такой железы, трансформированное от греческого «амигдалон» (миндаль). Первая и вторая миндалины расположены по обе стороны от глотки у корня языка, в углублении мягкого неба.

По сей день родители часто задают вопрос о том, «нужно или не нужно» удалять миндалины. Сама по себе постановка вопроса является отголоском той практики, которая началась на Западе с 1960-х, когда аппендикс и тонзиллы в массовом порядке удалялись превентивно, «заранее и на всякий случай», что должно было изначально исключить ряд известных заболеваний и осложнений, ассоциированных с данными органами. На уровне обыденного сознания не столь, может быть, известен тот факт, что в катамнестических исследованиях эта практика не только себя не оправдала, но и лишний раз доказала (недопустимым, конечно, способом), что любая часть человеческого организма, будь то рудимент или даже атавизм, – а миндалины не являются ни тем, ни другим, – должна оставаться на своем месте, и удалять что бы то ни было следует лишь при отсутствии терапевтических альтернатив. Заболеваемость в выборках прооперированных лиц в итоге оказалась не ниже, а выше по сравнению с общей популяцией, и сегодня превентивная тонзиллэктомия не практикуется.

2.Показания и противопоказания

Таким образом, в наши дни целесообразность тонзиллэктомии рассматривается специалистами в ином ракурсе. Необходимо тщательное обследование пациента и взвешенный рациональный анализ всех «за» и «против», рисков и возможностей их минимизации, индивидуальных факторов и технической оснащенности клиники (если говорить о современных высокотехнологичных методах тонзиллэктомии). Большинство специалистов сходятся в том, что операция должна осуществляться только после исчерпания всех возможностей консервативного лечения (не ограничиваясь медикаментозным) и подтверждения его недостаточной эффективности.

Наиболее распространенными показаниями к тонзиллэктомии являются заболевания и частые осложнения, связанные с хроническим тонзиллитом – стойким инфекционно-воспалительным процессом в миндалинах, возбудителем которого выступает патогенная бактериальная микрофлора (чаще всего стрептококк). К таким болезням относятся ангины, риниты, конъюнктивиты, трахеиты, бронхиты и многие другие воспаления, которые при малейшем ослаблении иммунитета вспыхивают в паратонзиллярной зоне.

Другую, более тяжелую группу таких осложнений (и показаний к вмешательству) составляют воспалительные процессы в отдаленных от носоглотки органах, куда патоген заносится из хронического очага инфекции лимфогенным или гематогенным путем. Так, при хроническом тонзиллите могут серьезно пострадать почки, печень, сердце, органы дыхания и пищеварения, суставы, центральная нервная система. Известно, что хронический тонзиллит существенно утяжеляет течение полиартрита и многих кожных заболеваний.

Учитывая сказанное, тонзиллэктомия далеко не всегда производится именно детям: иногда приходится удалять хронически воспаленные миндалины зрелым и даже пожилым пациентам. К показаниям такого рода относятся также гиперплазии миндалин, в выраженных случаях обусловливающие различные нарушения дыхания во сне, трудности глотания, снижение слуха. Кроме того, патологическое увеличение лимфоидных желез однозначно является фактором онкологического риска, который чаще всего целесообразно устранить как можно быстрее.

Противопоказания

Абсолютно противопоказана тонзиллэктомия при любых болезнях с недостаточной или несостоятельной коагуляторной системой крови; при активном туберкулезе; при выраженном гормональном дисбалансе; при тяжелых сердечнососудистых заболеваниях (прежде всего, атеросклероз и гипертензия); при почечной, печеночной, дыхательной недостаточности; при сахарном диабете тяжелого течения.

Операция откладывается до полного купирования острой фазы респираторных инфекций, обострений герпеса, ревматизма и ревматоидных заболеваний.

Однако в случае острого абсцедирующего процесса в самих миндалинах единственным разумным и безопасным решением, позволяющим предотвратить шейную флегмону, общий сепсис и другие жизнеугрожающие осложнения, часто оказывает абсцесс-тонзиллэктомия, т.е. немедленное удаление миндалин вместе с гнойными инфильтратами, что требует применения мощных антибиотических средств.

Нежелательно выполнять тонзиллэктомию детям младше 4 лет.

3.Осложнения

Встречаются случаи интра- и постоперационного кровотечения, а также повреждения окружающих здоровых тканей.

Иногда отмечается ощутимая боль и/или иной дискомфорт в горле, который, впрочем, в большинстве случаев быстро проходит.

Риск тех или иных осложнений статистически оценивается на уровне 1-2%.

4.Подготовка и проведение операции

Помимо многоаспектного обследования (это условие является обязательным), особая подготовка к тонзиллэктомии не нужна, однако как минимум за 6 часов до операции должен быть полностью прекращен прием пищи.

Операция

Современные технические и методологические возможности позволяют производить тонзиллэктомию амбулаторно, «одним днем» или в стационарных условиях (как правило, 2-3 суток); под местной анестезией, общим наркозом или в медикаментозном сне; традиционным хирургическим инструментарием или с помощью высоких технологий. В отношении перечисленных вариантов нет абсолютных правил, все должно определяться результатами диагностики, индивидуальными факторами и техническими возможностями конкретной клиники. В большинстве случаев наиболее простым и эффективным, – а потому целесообразным, – инструментом оказываются именно традиционный хирургический скальпель, ножницы и проволочная хирургическая петля.

Однако в настоящее время наравне с ними широко применяются такие методы, как лазерная и радиочастотная хирургия, криодеструкция, холодноплазменная коблация (которую многие специалисты считают наилучшей альтернативой), и по мере развития новых технологий стандарты тонзиллэктомии, конечно, будут меняться.

Продолжительность операции обычно составляет 30-40 минут, реабилитационный период – 5-8 дней.