Интервью с Печетовым Алексеем Александровичем на тему Актуальные вопросы торакальной хирургии

Продолжение текста беседы

Ведущий: Какие симптомы, кроме кашля, могут подсказать пациенту, что необходимо сделать рентгенологическое обследование?

Алексей Александрович: О части симптомов я уже сказал: это затянувшийся кашель, недомогание, болезненные ощущения в области груди, кровохарканье, затрудненное дыхание, дискомфорт при глубоком вдохе, то есть любое заболевание, которое вызывает задержку дыхания или какие-то болезненные, неприятные, непривычные ощущения в грудной клетке .

Ведущий: Алексей Александрович, по поводу диагностики: например, выявили у человека при рентгенологическом исследовании тень или затемнение. Что ему дальше делать?

Алексей Александрович: Человек должен обязательно попасть к специалисту. Тень в легком всегда загадочна и опасна. Настороженность никогда не будет лишней. За тенью, возможно, скрывается банальная киста, доброкачественная опухоль; а может, речь идет о злокачественном заболевании. Поэтому специалист, занимающийся именно этой проблемой, должен правильно назначить обследование для данного больного. Как раз на этом этапе, до оперативного лечения, идет неинвазивная диагностика – методы лучевой диагностики, рентгенографический метод исследования, компьютерная томография в различных режимах. Это должен назначить специалист. Попадая к специалисту терапевтического или пульмонологического профиля, или к онкологу по месту жительства, пациент всегда столкнется с вопросом о консультации торакального хирурга. Если выявлено заболевание или опухоль в легком, – на этом этапе как раз и подключается торакальный хирург. И не все опухоли требуют немедленных операций. Пациенты с такими заболеваниями, особенно если мы говорим о раке, нуждаются в специальном обследовании, в дополнительных инвазивных исследованиях – эндоскопических методах диагностики. В любом случае, специалист назначает конкретный алгоритм обследования.

Ведущий: Например, выявили опухоль, неважно, доброкачественная или злокачественная; провели инвазивные методы исследования – эндоскопические, – взяли биопсию. А что дальше?

Алексей Александрович: Дальше все решает биопсия. Но опухоль легкого – это специфическое заболевание, и не всегда можно взять биопсию, то есть кусочек опухоли, чтобы установить ее природу. Для этого существуют алгоритмы, правила действия, как поступать в тех или иных случаях. Опять-таки, выводы делает специалист: нужно ли наблюдать эту опухоль в зависимости от ее размеров и плотности, накапливает ли она контрастное вещество, в каком месте она находится, в каком сегменте легкого она находится, сопряжена ли она с каким-то сосудом или с бронхом, или она находится рядом, существуют ли увеличенные регионарные лимфоузлы? Это настолько тонкая и специфическая тема, что мы не сможем все рассказать досконально в нашей короткой беседе. Но мы всегда готовы объяснить пациентам, подробно рассказать, что нужно делать в каждом случае. Конечно, на помощь приходят современные методы диагностики – компьютерная томография грудной клетки с болюсным контрастным усилением в различных фазах исследования, МРТ и позитронно-эмиссионная томография всего организма. Это очень информативные методы исследования.

Ведущий: Алексей Александрович, допустим, у пациента заподозрили новообразование. Назначили все методы обследования, компьютерную томографию, бронхоскопию. А бронхоскопию все-таки все боятся, так как это инвазивный метод, выполняется техникой через нос, неприятно, болезненно. Когда врач понимает, что оперативное лечение неизбежно, – будь то доброкачественная или злокачественная опухоль, – бывают ли такие случаи, что врач сначала предлагает удалить это новообразование, и уже интраоперационно, то есть во время операции, разбирается в этой опухоли, принимая решение о необходимом объеме вмешательства?

Алексей Александрович: Да, это один из тех пунктов в алгоритме обследования и лечения заболевания, о котором вы сейчас сказали. Есть такая тенденция, что не нужно долго наблюдаться, например, молодому человеку, который имеет заболевание в легком, некую опухоль. Это психологически очень сложно. Непросто осознавать, что ты живешь, а у тебя в легком растет какое-то непонятное образование. В таком случае это – правильная тактика, и это выбор пациента, но только после беседы с доктором. Можно выполнить резекцию данного образования. На данный момент существует масса способов выполнения, и не обязательно бояться какой-то открытой большой операции – разработаны торакоскопические методы диагностики и хирургического лечения, то есть через небольшие доступы с помощью видеоаппаратуры иссекается и удаляется участок ткани, который тотчас же, интраоперационно или в послеоперационном периоде, изучается морфологом на предмет установления природы заболевания. Когда на основании этого уже выставлен диагноз, – какая эта была опухоль, – на будущее принимается соответствующая тактика лечения. Если это окажется доброкачественным новообразованием, об этом все быстро забывают и пациент живет дальше. Если это оказывается подозрительным заболеванием или явно злокачественной опухолью, тогда алгоритм действия принимает другой оборот. Но каждый случай индивидуален, каждый больной и подход к нему должен быть персонифицирован. Не бывает так, что пожилого пациента надо обязательно сразу оперировать, а молодого человека непременно наблюдать годами, чтобы он ходил от специалиста к специалисту и каждый месяц делал компьютерную томографию. Нет! Нужно начать с осмотра, с консультации доктора, который и подскажет – что делать дальше.

Ведущий: Я задал это вопрос, потому что многие считают, сделав бронхоскопию и получив материалы по всем дополнительным признакам (я имею ввиду компьютерную томографию и т.д.), из которых видно, что опухоль злокачественная, – но если при бронхоскопии не получены злокачественные клетки, многие говорят: «У меня же нет злокачественных клеток, – зачем я буду делать операцию?!». Бывают такие случаи?

Алексей Александрович: Такие случаи бывают, и здесь все очень просто и объяснимо. Дело в том, что опухоли иногда настолько малы, и находятся они настолько далеко на периферических сегментах (или субсегментарно, или субплеврально), что даже столь мощная современная аппаратура, как бронхоскоп, не может достичь этих клеток. Таким образом, мы получим ложную картину, что в бронхах нет никакой опухоли, что ничего не растет даже в мелких сегментах, – но при этом опухоль имеет место быть. И ни в коем случае нельзя руководствоваться только лишь размерами опухоли. Опухоль не бывает маленькой или большой. К ней нужно найти особый подход и принять правильное решение в отношении нее.

Ведущий: Алексей Александрович, вы сказали про новообразования в грудной полости. Но есть ведь и другие заболевания, которыми занимается торакальная хирургия…

Алексей Александрович: Совершенно верно. К этим заболевания относится, в частности, хроническая обструктивная болезнь легких, проявляющаяся спонтанным пневмотораксом, рецидивирующим спонтанным пневмотораксом. Эти термины также можно услышать от специалистов при первом обращении к терапевтической службе или к Скорой помощи. Простыми словами говоря, пневмоторакс – это некий пузырь в легочной ткани, который может лопнуть; при этом легкое колобируется и перестает дышать. Обычно это «скоропомощная» ситуация, но в любом случае пациенту потребуется консультация торакального хирурга – для решения вопроса о том, что делать дальше, чтобы подобная ситуация не повторилась. Кроме того, это заболевания диафрагмы, врожденные или приобретенные вследствие травмы. Это огромное количество инфекционных заболеваний легких. В случае диагностики или подозрения на туберкулез мы передаем таких пациентов нашим коллегам по лечению туберкулеза. Совершенно специфичным заболеванием для торакальной хирургии является заболевания средостения, поскольку множество опухолей, кист каких-то, сопряженных с перикардом, бронхами, магистральными сосудами; непонятные случаи врожденные – все они могут локализоваться в таком сложном анатомическом образовании, как средостение. Кроме того, торакальная хирургия занимается лечением трахеи и бронхов. Бывает, что заболевание возникает потому, что пациент лечился по поводу другого заболевания, – например, перенес какую-то операцию, и в ходе реанимационного процесса возникают стенозы трахеи, трахеомаляции,трахеопищеводный свищ. Это грозные заболевания, и они также находятся в компетенции торакальных хирургов.

Ведущий: Бывают ли какие-то врожденные заболевания костного каркаса, ребер грудной клетки?

Алексей Александрович: Да, и это очень интересная тема. Все или слышали, или могут себе представить так называемую «грудь сапожника», «куриную грудь». Это достаточно частая проблема. Невелика в популяции, но на определенное число людей – достаточно частое заболевание. Если оно по каким-то причинам не было вылечено, или лечение у детей было отсрочено на более взрослое состояние, то мы с удовольствием помогаем таким пациентам. Существует масса способов хирургического лечения таких заболеваний, но будет ли это малоинвазивный подход или радикальная операция, и каким именно образом, и на каких сроках – это тоже строго индивидуально. Кроме того, не стоит забывать о старых переломах, ложных суставах. Например, пациент много лет назад получил некую травму, и его быстро прооперировали, или пролечили в «скоропомощной» больнице, и с тех пор он много лет мучается с этими проблемами. Это тоже оперируется, каркас восстанавливается, и с подобной проблемой также можно обращаться к специалисту по торакальной хирургии. Кроме того, возвращаясь к вопросу об опухолях, есть такие редкие опухоли, которые прорастают сквозь костные ткани – к ним относятся саркома, хондросаркома. Это грозное онкологическое заболевание, но, в конечном счете, операция также выполняется специалистом по торакальной хирургии. Как раз там задействован костный скелет, который после резекции необходимо восстанавливать функционально правильным образом.

Ведущий: Алексей Александрович, хотелось бы спросить по поводу методологии: сопоставима ли она в России и за рубежом? И что вы думаете по поводу лечения в России и за рубежом?

Алексей Александрович: Конечно, не везде в России есть места, куда можно приехать и получить сразу все в одном месте – и консультацию, и хирургическое лечение, и индивидуальный подход. Но надо к этому стремиться. В Москве таких мест много. И, на мой взгляд, надо идти к специалисту, к человеку, который этой проблемой занимается, который погружен в эту тему с головой, у которого есть по данной теме выступления и печатные работы, который не впервые будет делать эту операцию. Или же это, возможно, настолько уникальный случай, что только сопряженные специалисты могут составить команду для лечения такого заболевания. К сожалению, у нас так сложилось, что все меньше и меньше остается центров, где все это сосредоточено в одном месте, и поэтому человек, который столкнулся с болезнью, начинает искать – к какому медицинскому учреждению приткнуться, к какому специалисту. Особенно сложно это найти в регионах, где количество медицинских учреждений вообще ограничено. Поэтому и уезжают часто за границу: там есть сразу все – и специалисты, и методики, и условия хорошие.

Ведущий: Алексей Александрович, спасибо большое, что пришли, уделили нам время, рассказали про торакальную хирургию, которой вы посвящаете большую часть времени. Скажите, пожалуйста, а чем Вы занимаетесь в свободное время ? Есть ли у вас хобби?

Алексей Александрович: Это не моя фраза, но я скажу: у хирурга должно быть только одно хобби – это хирургия. Шутка, конечно. Все свободное время нужно посвящать родным и близким. И собственному здоровью.