Флегмона. Причины, диагностика и лечение

1.Общие сведения

Если в полости рта развивается острый процесс, к тому же в сопровождении интенсивного болевого синдрома, – пациенту, разумеется, трудно сосредоточиться на диагнозах и их сути, на механизмах развития и наиболее вероятной динамике. Однако нередко у пациентов создается впечатление, что врач их «запугивает», пытаясь навязать резекцию, или удаление зуба (который якобы можно было бы спасти), или направление в челюстно-лицевое отделение на какое-то еще более сложное вмешательство. В действительности же со стороны стоматолога это даже не перестраховка: это клинический опыт в сочетании с присягой Гиппократа. Врач просто не может допустить, – действием своим или бездействием, – опасного развития ситуации, и пытается предотвратить тяжелые (или жизнеугрожающие) осложнения, если их риск реально высок. Наиболее опасным из таких осложнений является, пожалуй, флегмона. Однако прежде чем рассмотреть это понятие, вспомним – что мы знаем о воспалительных процессах вообще и о «стоматологических» воспалениях в частности.

Если врач произносит слово с окончанием на «-ит», это однозначно указывает на воспалительный процесс – напр., пульпит (воспаление мягкого нервно-сосудистого содержимого зубного канала), периодонтит (воспаление околозубных тканей) или периостит (воспаление челюстной надкостницы). Слово «киста» (гранулема, кистогранулема) не обязательно предполагает наличие воспаления – кистой называют любую замкнутую полость, врожденную или образовавшуюся в результате патологического процесса, и заполненную, как правило, серозной жидкостью. Напротив, абсцесс отличается наличием острого и обязательно гнойного воспаления, развивающегося в герметичном пространстве; заполнена эта «камера» остатками тканей, которые разрушились в результате гнойного расплавления, продуктами жизнедеятельности патогенного микроорганизма, частичками эпителия – проще говоря, гноем.

Общей характеристикой всего перечисленного является четкая локализация очага. Гнойное воспаление, которое четких границ не имеет и обнаруживает тенденцию к агрессивному дальнейшему распространению, называют разлитым – это и есть флегмона. Из всего, что может услышать обратившийся «с острой болью» пациент, это наихудший вариант, и если врач произносит это слово хотя бы в прогностическом плане – меры следует принимать немедленно. Вернее, не препятствовать врачам делать то, что должно быть сделано по категорическим показаниям.

2.Причины

Непосредственной причиной разлитого гнойного воспаления являются гноеродные бактериальные культуры; при бакпосеве чаще других выявляется золотистый стафилококк, хотя это далеко не единственный из возможных возбудителей флегмоны (так, самые тяжелые флегмоны вызываются анаэробными бактериями).

Флегмона может начаться практически в любой зоне организма, где возникают благоприятные для этого процесса условия.

Применительно к стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, главным фактором риска являются, конечно, нелеченные зубы – запущенный кариес, а также упомянутые выше периодонтиты, периоститы, гингивиты, пульпиты, нагноившиеся кисты, спонтанно вскрывающиеся абсцессы и другие воспаления, хронические или острые. Триггерами, – пусковыми факторами начала флегмоны, – могут оказаться переохлаждение, челюстно-лицевая травма, какие-либо медицинские процедуры (например, зубопротезирование), противопоказанные при наличии хронического воспалительного очага, а также ослабленный по тем или иным причинам иммунитет (особо злокачественное течение флегмоны приобретают у наркоманов и алкоголиков, ВИЧ-инфицированных и у других представителей «групп риска»).

3.Симптомы и диагностика

Различают несколько разновидностей флегмоны: гнилостная, гнойная, некротическая и т.д. В любом случае, разлитое гнойное воспаление развивается достаточно быстро; в процесс вовлекается клетчатка, мышечные волокна и другие ткани. Больные испытывают лихорадочное общее недомогание с высокой температурой, ознобом, пульсирующей острой болью и пр.

Первичный очаг опухает, при пальпации ощущается уплотненный инфильтрат без определенной границы со здоровыми участками. Внешне лицо становится асимметричным (за счет отека и опухлости пораженной стороны). Нередки случаи, когда быстрое злокачественное распространение флегмоны результировало менингитом, воспалениями сердечных структур, тромбофлебитом, – и, как следствие, летальным исходом при отсутствии немедленной специализированной медицинской помощи.

Точный диагноз устанавливается, как правило, на этапе клинического осмотра, сбора жалоб и анамнестических сведений. Обязательными являются лабораторные анализы, прежде всего бактериологический посев для определения патогена и его чувствительности к антибиотикам.

4.Лечение

Следует понимать, что амбулаторное лечение флегмоны невозможно, это слишком опасное состояние. О самолечении, народных или каких-то иных внемедицинских «методах» – и речи нет; любое промедление представляет собой смертельный риск. Обязательна госпитализация в специализированный стационар (очаг в полости рта или лицевых структурах подразумевает стационирование в отделение челюстно-лицевой хирургии). Вмешательство производится под общим наркозом, с широким и глубоким доступом; главной его целью является дренирование, т.е. обеспечение свободного и максимально эффективного отвода гноя. Производится интенсивная антисептическая обработка, назначает мощная антибиотическая терапия; произвольно варьировать предписанные дозы, по своему усмотрению отменять или добавлять препараты так же опасно, как и заниматься самолечением в безумной надежде «на авось».

Больной должен оставаться под наблюдением и получать все необходимые процедуры (замена дренажей, промывания, орошения и т.д.) до тех пор, пока угроза не будет сочтена минимальной. Лишь при условиях неукоснительного выполнения всех врачебных назначений и строгого соблюдения мер асептической гигиены полости рта – прогноз можно считать благоприятным: в большинстве случаев удается добиться полного выздоровления.