Комбинированные операции в торакальной хирургии

1.Общие сведения

Торакальная хирургия – область медицины, посвященная хирургическому лечению органов грудной клетки: бронхо-легочной системы, анатомических структур миокарда, средостения (межлегочного пространства), пищевода, эндокринных желез, крупных сосудов.

Как и в любой другой медицинской отрасли, в торакальной хирургии есть множество специфических нюансов, – например, сложно производить хирургическое вмешательство на органах дыхания, не прекращая при этом жизненно необходимую оксигенацию, – а также передовых методологических разработок, которые обеспечивают достаточно быстрый прогресс в этой сфере. Так, в последние годы стали возможны многие операции, ранее бывшие технически неосуществимыми или слишком рискованными; сегодня они уверенно и успешно внедряются в повседневную торакально-хирургическую практику по всему миру. К таким вмешательствам относятся, в частности, комбинированные операции, которые уже сейчас фактически составляют особый раздел торакальной хирургии.

2.Показания

Основным показанием к комбинированному торакально-хирургическому вмешательству является наличие опухоли, особенно гигантской (т.е. превышающей размерами более половины гемиторакса или прорастающей одновременно в переднее и заднее средостение). Согласно публикуемым в периодике статистическим данным, более 80% таких опухолей носят злокачественный, раковый характер: увеличиваются быстро, не имеют гистологического сходства с «материнской» тканью, прорастают в смежные структуры, обнаруживают тенденцию к неоваскуляризации (образованию собственной кровеносной сети) и метастазированию (разносу атипичных клеток лимфогенным или гематогенным путем с возникновением новых очагов в других зонах). Внутригрудные опухоли могут быть единичными и множественными, первичными (и сочетаться с метастазами) или же метастатическими по отношению к первичному очагу иной локализации. До недавнего времени такие новообразования представлялись неоперабельными и вынуждали ограничиваться химио- и лучевой терапией, а также сугубо паллиативным (симптоматическим) лечением. Метод комбинированной торакальной операции меняет эту ситуацию кардинально.

3.Суть комбинированной операции

Комбинированным называется лечение, сочетающее методы разного типа и разного действия – например, медикаментозный и физиотерапевтический. Подобно этому, комбинированная торакальная операция подразумевает участие одновременно двух и более (в зависимости от ситуации) хирургических бригад. Так, в различных случаях необходимо присутствие онко-, кардио-, сосудистых хирургов, вертебрологов, гастроэнтерологов, пульмонологов и пр. Помимо анестезиологов-реаниматологов, участие которых обязательно в любом случае, должны также присутствовать специалисты по искусственной гемодинамике, готовые в любой момент подключить соответствующую аппаратуру (создание контура искусственного кровообращения должно занять не более 5-7 минут). Такая необходимость возникает не всегда, но в большинстве случаев комбинированная операция все же сопровождается массивной кровопотерей, а иногда и остановкой сердца.

Комбинированная операция включает, как правило, предварительный курс лучевой и химиотерапии: опухоль несколько сокращается в размерах и может отойти, в частности, от магистральных кровеносных сосудов и сердца, что делает оперативное вмешательство менее опасным. Подготовка включает также самое тщательное обследование (с неоднократной контрастной МРТ для уточнения локализации, пространственного положения и размеров новообразования) и планирование операции, т.е. проведение мультидисциплинарных консилиумов и комиссий, на которых и принимается окончательное решение. Подготовительный период занимает, как правило, от одной до четырех недель: с одной стороны, операция невозможна без комплексной высокоточной диагностики и скрупулезного планирования, с другой – на поздних стадиях рака промедление нередко является еще более рискованным. В отдельных случаях предварительное химио- и лучевое воздействие по тем или иным причинам противопоказано, и единственным, по сути, выходом остается непосредственное хирургическое вмешательство (которое, впрочем, в этих случаях требует еще более тщательной подготовки).

Успех операции определяется несколькими ключевыми факторами:

• четкость, синхронность, точность взаимодействия оперирующих бригад;
• квалификация всех задействованных специалистов, их готовность к нестандартным ситуациям (реальная клиническая картина во всех нюансах может проявиться лишь в операционной; кроме того, онкопроцессы зачастую сопровождаются воспалительными, фиброзирующими, спаечными анатомическими изменениями, не всегда доступными визуализирующей диагностике);
• радикальность резекции опухоли с оптимальным, точно выверенным захватом здоровых тканей;
• удаление всех регионарных лимфоузлов как строго обязательный противорецидивный фактор;
• минимизация продолжительности искусственного кровообращения, которое значительно осложняет как само вмешательство, так и постоперационную реабилитацию.

4.Прогноз

Следует понимать, что каждая комбинированная торакально-хирургическая операция носит, по сути, уникальный характер.

И дело даже не в том, что на сегодняшний день недостаточен объем статистических наблюдений (счет таким операциям, осуществленным во всем мире, идет пока лишь на сотни, и этот дефицит крайне затрудняет объективную прогностическую оценку). Главная сложность заключается в огромном количестве сугубо индивидуальных факторов в каждом случае, что делает практически невозможным какое-либо достоверное усреднение и постановку таких операций «на поток» – они производятся пока лишь в нескольких крупнейших европейских, американских и российских клиниках, требуя, как указано выше, уникальной многопрофильной подготовки.

Тем не менее, публикации в специальных источниках уже сейчас позволяют оценивать метод комбинированного вмешательства как наиболее перспективный (особенно если учесть отсутствие эффективной альтернативы в прошлом и ближайшем будущем). Основной показатель онкологической статистики, – пятилетняя выживаемость, – у подобных пациентов зависит от гистологического подтипа опухоли, ее локализации, поражения смежных структур и мн.др.; приближенно его можно представить в интервале 25-60%. В противном случае, повторим, этот показатель стремился бы к нулю. Нет сомнений в том, что по мере совершенствования метода, накопления опыта и повышения квалификации хирургических бригад, способных осуществить столь сложное вмешательство, процент успешных операций будет неуклонно возрастать.