Болезнь Крона

1.Общие сведения

У болезни Крона множество синонимов и, так сказать, вопросительных знаков. В частности, к названию следовало бы добавить еще два имени: болезнь Крона-Гинзбурга-Оппенгеймера, поскольку первое исследование (1932) было соавторским. До сих пор неясен этиопатогенез, неоднородна и далеко не полна статистика (приводимые в разных источниках данные порой различаются на два порядка и более), нет общепринятой классификации и бесспорных диагностических критериев. А болезнь есть, и есть больные, нуждающиеся в лечении и ожидающие от исследовательской медицины ответов на многочисленные вопросы.

Болезнь Крона – воспалительный процесс кишечника, сопровождающийся изъязвлением, выраженными патоморфологическими изменениями по всей толщине кишечной стенки (трансмуральное воспаление), абсцедированием и образованием свищей при длительном течении, а также типичным для хронических воспалений стенозом (рубцеванием, уплотнением, утолщением стенок и, как следствие, сужением просвета пораженной кишки). Распространенность на данный момент оценивается на уровне от 20 до 80 больных на 100 000 населения. Есть статистически значимые свидетельства роста заболеваемости за последние 50 лет (особенно в развитых странах); получены также достоверные данные об определенных региональных, расовых, этнических и половых закономерностях (в частности, мужчины страдают чаще женщин, а европеоиды – чаще монголоидов и негроидов). Установлено, что болезнь может поражать любой сегмент пищеварительного тракта, начиная с полости рта и заканчивая прямой кишкой, однако преимущественной локализацией считают подвздошную кишку, язвенное воспаление которой наблюдается более чем в половине случаев. Наконец, нельзя не упомянуть достаточно высокую летальность, обусловленную этим заболеванием, причем усредненный возраст жертв болезни Крона не превышает сорока лет.

2.Причины

Болезнь Крона, – как впрочем, и другие язвенные колиты, – относят к заболеваниям полиэтиологической природы: принято считать, что они могут развиваться сходным образом под действием нескольких или множества причин (причем в различных их комбинациях). Альтернативная точка зрения заключается в том, что истинная причина и стопроцентный триггер-фактор (пусковой механизм и необходимые условия) сегодня попросту неизвестны, а наиболее аргументированные и доказательные гипотезы описывают, в лучшем случае, факторы риска.

Так или иначе, на исследования болезни Крона в развитых странах выделяются немалые ресурсы, и регулярно публикуемые результаты постепенно проясняют картину. Нет сомнений в том, что рано или поздно подлинные механизмы запуска и развития язвенных воспалений кишечника (болезни Крона в том числе) будут вскрыты и в деталях изучены, что даст возможность разработать истинно этиопатогенетическое, устраняющее причину лечение.

На сегодняшний же день в развитии болезни Крона установлена и подтверждена роль следующих факторов:

• наследственная предрасположенность (отягощенный семейный анамнез прослеживается в 15-20% случаев, генная мутация предположительно передается в 16 хромосоме);
• инфекционная инвазия (одни исследователи настаивают на вирусной природе воспаления, другие упорно ищут патогенный бактериальный агент, специфический именно для данного заболевания, третьи обращают внимание на патоморфологическое и клиническое сходство с туберкулезом, хотя присутствие микобактерий Коха в гранулемах, язвах, абсцессах при болезни Крона до сих пор никем не выявлено);
• аутоиммунный сбой (можно считать доказанным, что атака со стороны собственной защитной системы является, по крайней мере, фоновой патологией или благоприятной почвой для развития болезни Крона);
• аллергия (наибольшее провоцирующее значение придается таким аллергенам, как молочный белок, широко применяемые в кулинарном производстве усилители вкуса, модифицированные жиры; обсуждается также возможная роль индивидуальной непереносимости глютена).

Вполне вероятным представляется и влияние психологических факторов (невротические фиксации, ситуации хронического стресса и т.п.), поэтому болезнь Крона постоянно упоминается в перечислениях типичных психосоматических заболеваний.

Кроме того, доказано, что у курильщиков вероятность развития болезни Крона вчетверо (!) выше, чем у некурящих.

3.Симптоматика, диагностика

Гастроэнтерологи разных стран пользуются различными классификациями типов и форм болезни Крона, построенными на критериях локализации, течения, доминирующей симптоматики и т.д. В целом, клиническая картина зависит от длительности воспалительного процесса и протяженности пораженного участка кишечника (границы между здоровым и воспаленным сегментами визуализируются, как правило, четко), от фазы течения (ремиссия или обострение), от наличия осложнений, – к наиболее тяжелым из которых относятся абсцессы, прободения кишечных стенок и образование свищевых сообщений со смежными органами; стеноз и непроходимость кишечника; вызванные постоянными нарушениями метаболизма заболевания печени и почек, а также рак (риск онкозаболеваний у лиц с болезнью Крона выше по сравнению со среднестатистическим в двадцать раз).

В число неспецифических и необязательных проявлений болезни Крона входят различные по характеру и локализации дискомфортные ощущения в абдоминальной области, всевозможные диспептические явления (тяжесть в животе, тошнота, рвота, отсутствие аппетита вплоть до отвращения к еде), неудовлетворительное общее самочувствие, угнетенное состояние психики (как правило, астено-депрессивный синдром). Однако в классическую триаду, наличие которой необходимо для установления диагноза «болезнь Крона», входят:

• боли в животе;
• диарея (поносы с позывами на дефекацию до 10 и более раз в сутки);
• прогрессивное снижение массы тела.

Некоторые исследователи расширяют эту триаду облигатных (обязательных) симптомов до четырех пунктов, добавляя лихорадку.

Основными методами диагностики при болезни Крона являются рентгенография, эндоскопия (в зависимости от локализации, назначают ФГДС или колоноскопию), лабораторные анализы крови (в т.ч. иммунологический), бакпосевы, трансректальное УЗИ, биопсия.

Дифференциальная диагностика проводится, прежде всего, с неспецифическим язвенным колитом, от которого болезнь Крона отличается рядом особенностей (наличие гранулематоза, свищей и пр.), а также с туберкулезом кишечника, острым аппендицитом и многими другими заболеваниями.

4.Лечение

Основными направлениями в лечении болезни Крона являются особая диета (при обострениях иногда приходится ограничивать рацион специальными смесями), противовоспалительные средства (в т.ч. гормональные), иммунокорректоры и иммуносупрессоры (по показаниям), при наличии бактериальной инфекции – антибиотики (которые в отсутствие выраженной бактериальной активности также обнаруживают положительный эффект, в силу чего и назначаются при болезни Крона).

Длительное или агрессивное течение заболевания, значительное истончение воспаленных отрезков кишечника, выраженность других клинических симптомов рано или поздно ставят на повестку дня вопрос о хирургическом вмешательстве. Абсолютными и однозначными показаниями являются прободения стенок и непроходимость кишечника, образование абсцессов, перитонит, внутренние кровотечения, тяжелые осложнения со стороны мочевыводящей системы и прямой кишки.