Целиакия и безглютеновая диета

1.Общие сведения

Еще три-четыре десятилетия назад слово «глютен» было известно разве что узким специалистам. Сегодня это – не только тема многочисленных публикаций в СМИ (зачастую под рубрикой «Мы живем в безумном мире»), но и объект научных дискуссий, и причина массовой ипохондрической паники, а также прекрасно продаваемый бренд – что, как будет показано ниже, является немаловажным моментом. Суть проблемы заключается в следующем.

Глютен, или клейковина, – собирательное название группы белков, содержащихся в злаковых сельскохозяйственных культурах (пшеница, ячмень, рожь и т.д., за исключением овса). От концентрации глютена в муке напрямую зависят органолептические качества выпекаемых изделий. Считается, что целенаправленное культивирование и селекция злаковых в течение, как минимум, 10 тыс лет привело к тому, что содержание глютена в них возросло, по сравнению с «дикими» злаками, на несколько порядков. Далее, с античных времен было известно заболевание, которое римские врачи называли целиакия (досл. «болезнь живота»); в современной медицине оно обозначается также синонимами «болезнь Ги-Гертера-Гейбнера» и «глютеновая энтеропатия». Речь идет об одной из форм индивидуальной пищевой непереносимости: больные целиакией реагируют на содержащие глютен продукты тяжелыми нарушениями пищеварения. Собственно с глютеном это заболевание связывают лишь с середины ХХ века: принято считать, что глютен «склеивает» кишечные ворсинки, грубо нарушая процессы всасывания питательных веществ стенками тонкого кишечника. На сегодняшний день целиакия считается полиэтиологическим (многопричинным) заболеванием, степень выраженности которого может значительно варьировать. Весьма неоднозначным является также отношение к проблеме.

Хорошо известно, как легко управлять общественным мнением и как дружно некоторые нации (например, американцы, – при всем к ним уважении) впадают в состояния, близкие к массовой истерии – особенно если вопрос касается здоровья. Так было с витаминами, с бегом трусцой, с холестерином и мн.др. Теперь, очевидно, настала очередь глютена. Автору этих строк лично знакома гражданка США, фанатично убежденная в том, что и она сама, и вся ее семья страдает непереносимостью глютена в опасной для жизни форме: согласно результатам специально проведенных анализов (очень недешевых, заметим), даже случайное употребление глютенсодержащей пищи якобы может привести для них к очень серьезным проблемам. Нетрудно догадаться, что когда «употребление» (действительно случайное) все-таки состоялось, не произошло абсолютно ничего страшного. Обошлось без обострения, – но, видимо, лишь потому, что сам факт стал известен пациентке спустя много месяцев, когда для психики (а механизм расстройства в данном случае сугубо центральный, связанный с неосознаваемой мозговой деятельностью) уже было бы нелогично и неправдоподобно подавать команду на запуск острой диспепсии. Следует особо подчеркнуть, что к симуляции подобные случаи не имеют никакого отношения: гастроэнтерологическая симптоматика при «глютенофобии» абсолютно объективна и иной раз достаточно тяжела (наша психика способна и не на такое, учитывая, что все процессы в организме прямо или опосредованно контролируются центральной нервной системой). Важно понимать также, что подобные пациенты действительно страдают патологией ЖКТ, иной раз в течение десятилетий и весьма тяжело; вопрос лишь в том, насколько обострения связаны именно с глютеном, – и этот вопрос для многих специалистов остается открытым.

Целиакия существует на самом деле; непереносимость глютена – заболевание реальное, тяжелое и отнюдь не уникальное. Однако если присмотреться к публикуемой статистике, возникает ряд дополнительных вопросов. Истинная глютеновая энтеропатия встречалась «ранее» с частотой один случай на несколько тысяч человек. В настоящее время эта частота оценивается в сотни раз выше; говорят о стертых, латентных, семейных и прочих атипичных (но гораздо более распространенных) формах целиакии. Тем временем по всему миру резко увеличиваются продажи продуктов «глютен-фри», и не надо быть специалистом-маркетологом, чтобы оценить колоссальную экономическую отдачу от повышенного внимания к проблеме глютеновых энтеропатий. Не исключено, что эта проблема действительно была в свое время просто упущена ВОЗ – и только сейчас обретает свои истинные глобальные масштабы как один из опасных побочных эффектов цивилизации. Но может статься и так, что производители пшеницы, гороха, ржи и прочих глютенсодержащих сельхозкультур примут ответные меры – и тогда в скором будущем мы будем обсуждать чудодейственные целебные свойства глютена как полезнейшего из всех белков (тем более, что на данный момент он остается наиболее потребляемым белком человечества).

Вернемся, однако, к сугубо медицинским аспектам проблемы.

2.Причины

На современном этапе целиакия рассматривается как мультифакторная патология, в развитии которой играют роль:

• ферментная недостаточность;
• наследственная предрасположенность;
• аутоиммунные расстройства;
• склонность к пищевой аллергии.

Как и в отношении большинства других полиэтиологических заболеваний, механизмы глютеновой энтеропатии пока прояснены не до конца и нуждаются в дальнейших исследованиях.

3.Симптоматика, диагностика

Доминирующим симптомом целиакии является стойкая диарея со специфическими изменениями кала (пенистость, жирность, некоторая осветленность), что обусловлено нарушением абсорбции в тонком кишечнике. Следствием этой дисфункции является прогрессирующий метаболический (обменный) дисбаланс, который проявляется снижением массы тела, работоспособности, интеллектуальной продуктивности, эмоционального фона. Особенно тяжело протекает своевременно не распознанная целиакия с началом в раннем детском возрасте (по мере введения продуктов питания, дополнительных к материнскому молоку или замещающих его): наблюдается резкое отставание в психофизическом развитии, предрасположенность к инфекционным заболеваниям и, в целом, высокая летальность.

У взрослых прогрессирующая целиакия (которая в принципе не может «пройти сама», если в организм продолжает поступать глютен) обычно диагностировалась с большим запозданием, – после рассмотрения и исключения нескольких альтернативных диагнозов (напр., синдрома раздраженного кишечника). На данный момент, учитывая актуальность проблемы, процент ошибочной и поздней диагностики неуклонно сокращается, – тем более, что объективных сложностей здесь, по сути, возникать не должно. Кроме обязательного изучения анамнеза и тщательного анализа клинической картины в ее многолетней динамике, производится эндоскопическое исследование внутренней поверхности желудка и кишечника (ФГДС), отбирается биоптат для гистологического исследования, назначаются лабораторные иммунологические, биохимические и серологические анализы. Определенное значение имеют рентген-исследования опорно-двигательного аппарата (целиакии нередко сопутствует остеопороз) и кинетической функции кишечника. Одним из решающих диагностических аргументов является предельно простой прием: полностью исключить на какое-то время (1-3 недели) потребление глютенсодержащей пищи – в случае целиакии результат не заставит себя ждать.

4.Лечение

Единственным известным на данный момент способом лечения глютеновой энтеропатии является пожизненное тотальное исключение глютена из рациона. Проводимые среди пациентов опросы показывают, что безглютеновая диета (особенно по сравнению с клиникой целиакии) при адекватном к ней отношении не является чем-то особо сложным. Другой вопрос в том, что симптоматика может оказаться персистирующей (упорно сохраняющейся, терапевтически резистентной), что связано не только со слабовольными нарушениями диеты по принципу «авось», но и с объективными факторами – в частности, с сопутствующими заболеваниями ЖКТ, дисбалансом кишечной микрофлоры, общей аллергизацией, а также со скрытым присутствием глютена в ряде продуктов, где его быть не должно (что, в свою очередь, обусловлено некоторыми маркетологическими и сугубо технологическими причинами). При максимально возможном устранении подобных факторов, согласно статистике, прогноз становится вполне благоприятным – ни качество, ни продолжительность жизни соблюдающих такую диету пациентов значимо не отличается от аналогичных показателей здоровой популяции.