Колостомия. Суть метода и показания к колостомии

1.Общие сведения

Стомой в медицине называют любой искусственно (хирургически) созданный «выход» из пораженного или несостоятельного внутреннего органа во внешнюю среду. В ряде ситуаций это единственная возможность сохранить жизнь человеку, который во всех прочих отношениях может быть совершенно здоров. Например, при механической асфиксии, когда каким-либо инородным телом полностью перекрыта гортань, спасением является немедленная трахеостомия – прободение трахеи полой трубкой ниже возникшего блока, что позволяет восстановить доступ воздуха к бронхам и легким.

Идеи и даже конкретные техники наложения стомы известны в медицине с глубокой древности. Археологические находки свидетельствуют о том, что такие попытки предпринимались еще античными врачами, которые, возможно, тоже не были первооткрывателями. Однако такая практика была крайне рискованной и в подавляющем большинстве случаев кончалась фатально: больные, если и переживали саму операцию, вскоре погибали от гангрены, флегмоны или бактериального сепсиса.

Ситуация кардинально изменилась лишь к концу ХIХ века, когда в медицине окончательно выделился и сформировался особый раздел, критически важный и строго обязательный – антисептика, или система мероприятий по стерилизации операционного поля, инструментария и окружения (такую необходимость врачи интуитивно понимали и всеми силами пытались реализовать, опять же, с незапамятных времен, однако по-настоящему эффективные антисептические протоколы в принципе не могли появиться до зарождения и развития микробиологии). Сегодня стомирование является рутинной хирургической практикой, которая позволяет сохранить жизнь, причем в приемлемом ее качестве, сотням тысяч больных.

Согласно медицинской статистике, из всех вариантов наложения стомы операции такого рода чаще всего производятся на органах экскреторной (выводящей) системы: гастро-, илео-, нефро-, уростомия различаются лишь локализацией нового, искусственного экскреторного канала из кишечника или мочевых путей. Колостомия, т.е. прямое выведение наружу какого-либо участка толстого кишечника (обычно ободочной кишки), в свою очередь, является наиболее распространенной кишечной стомой. С развитием средств ранней диагностики (что имеет особое значение, в частности, для онкологии), а также терапевтической, хирургической, лапароскопической, эндоскопической и другой сфинктерсохраняющей методологии, частота вынужденных колоностомий постоянно снижается. Очень перспективными являются стволово-клеточные заместительные технологии, разработка которых в настоящее время интенсивно ведется по всему миру. Однако и по сей день стомированием заканчивается около четверти всех хирургических вмешательств на толстом кишечнике. В выборках больных с нелеченным, запущенным раком сигмовидной или прямой кишки эта доля возрастает до 80%.

2.Показания

Прежде всего, следует подчеркнуть, что колостома далеко не всегда является пожизненной. В ряде случаев это – временная мера, предпринимаемая во избежание дальнейших постоперационных осложнений (если вероятность их развития недопустимо высока, а последствия неибежно тяжелы или летальны), например, при хирургическом лечении перитонита, кишечной непроходимости, кишечных свищей и т.д.

Основными показаниями к колостомии являются:

• нерезектабельная злокачественная опухоль, инвазивная или метастазировавшая, на фоне истощения пациента (колостома накладывается в качестве продлевающего жизнь паллиатива);
• онкохирургическая экстирпация (радикальное, полное удаление) прямой кишки вместе со сфинктером;
• врожденные аномалии и дефекты развития аноректальных структур;
• травматическая деструкция нижних отделов кишечника;
• тяжелые дивертикулиты, радиационные проктосигмоидиты, язвенные колиты с риском или реальной перфорацией кишечника, массивными геморрагиями, абсцессами, угрозой сепсиса и т.п.

Если колостома выводится временно, реконструктивная операция производится не раньше, чем будут ликвидированы все недопустимые риски и, параллельно, реабилитированы иммунные и восстановительные ресурсы организма пациента. В некоторых случаях это возможно лишь после длительного, до полугода и более, интенсивного лечения.

3.Суть операции и подготовка

Существует множество вариантов колостомии, выбор которых определяется конкретной клинической ситуацией (зачастую неотложной и не оставляющей времени на тщательную подготовку). Так, в разных случаях выводится стома восходящая или нисходящая, поперечная, петлевая или концевая (соотв., двуствольная или одноствольная). Главное предназначение толстого кишечника – уплотнение, формирование и эвакуация каловых масс за счет перистальтики кишечных стенок. При невозможности сохранить естественный тракт, – который должен заканчиваться запирательным сфинктером и заднепроходным отверстием, – участок толстой кишки выводится в переднебоковую часть брюшной стенки (конкретная локализация варьирует) и хирургически укрепляется там с образованием собственно стомы – отверстия, из которого в дальнейшем будет эвакуироваться кишечное содержимое.

Подготовка к колостомии

Следует понимать, что ни один хирург не станет прибегать к колостомии (и любому другому стомированию), пока есть реальные шансы этого избежать. Поэтому при наличии достаточного запаса времени производится самое тщательное обследование, включающее ряд лабораторных анализов и инструментальных исследований: колоноскопию, по необходимости – ФГДС, ирригоскопию, МРТ и т.д. В случае тяжелого общего состояния пациента может понадобиться предварительная трансфузия (переливание) биологических жидкостей, – крови, плазмы и т.д., – с целью укрепления витального тонуса.

Немалую роль играет психологическая подготовка, особенно перед плановыми операциями, когда пациент должен дать обязательное информированное согласие. Важно как можно подробней разъяснить несложные, в общем-то, истины: на дворе ХХI век, и колостомия сегодня не является событием, исключающим активную насыщенную жизнь (которая, напротив, очень скоро закончилась бы в отсутствие операции). Нет никаких причин занимать фаталистически-обреченную позицию, которая и сегодня порой звучит у некоторых пациентов: что угодно, только не это. Множество людей вокруг живут с колостомией, причем при правильном уходе об этом не догадывается никто из окружения, кроме ближайших членов семьи.

На фоне многих других исходов, куда более трагичных и психологически тяжелых («колясочная» инвалидность, полная неподвижность, ампутация и т.п.), колостомия выглядит не более чем дискомфортом, жить с которым можно и нужно, причем жить полноценно.

4.Реабилитационный период

В продолжение сказанного следует отметить, что современные методики колостомии хорошо проработаны не только в хирургическом плане, но и в аспекте последующей реабилитации, т.е. максимально возможного сохранения качества жизни. Стома окружается специальной накладкой, предотвращающей контакт каловых масс с кожей. Крепится герметичный приемник, куда выходит не только кал, но и кишечные газы, остающиеся в изоляции от окружающего воздуха. Еще в стационаре пациент подробно инструктируется о приемах асептической и гигиенической обработки. Так, кишечник вполне можно «приучить» к опорожнению в одно и то же время, – например, вечером, когда никуда не надо спешить. В стому вводится наконечник-канюля, через который кишечник промывается специальной жидкостью, оказывающей стимулирующее и дезинфицирующее действие. Практически во всех крупных городах (не говоря уже о социальных сетях) действуют сообщества и группы взаимопомощи стомированных людей, где всегда можно задать вопрос, получить необходимую консультацию или просто поделиться опытом. Большинство пациентов, если позволяет общее здоровье, возвращаются к работе, многие занимаются спортом, не отказываются от половой жизни (где даже в наше время истинная любовь и верность оказываются сильнее любых других обстоятельств). Известно немало случаев, когда женщины при наличии стомы успешно беременели и рожали детей (роды, как правило, осуществляются методом кесарева сечения).