Прободная язва. Причины, симптомы и лечение пробной язвы

1.Общие сведения

Язва – длительно не заживающая воспаленно-раневая поверхность на эпидермальной (внешней, кожной) или слизистой оболочке. Следует сразу уточнить, что часто смешиваемые, а то и употребляемые в качестве синонимов понятия «язва» и «эрозия» – это не одно и то же. В отличие от эрозии или поверхностной царапины, язва проникает в глубинные, базовые слои разъедаемой поверхности, что приводит к необратимой утрате того или иного объема ткани, а следовательно, и к потерям в ее функциональности. Заживление язв происходит путем частичного или полного замещения дефекта соединительной тканью («зарубцевавшаяся язва»).

Старинный русский глагол «прободить» означает проделать отверстие, прорвать, пробить, проколоть; такое же значение у латинского слова «перфорировать», которое имеет множество производных как в мире техники, так и в медицине.

Таким образом, прободная (перфоративная) язва – это язва насквозь, язва с нарушением герметичности и образованием «пробоины». Термин «прободная язва» употребляется только в гастроэнтерологии и подразумевает агрессивную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, – истончаясь, их стенки могут в конце концов прорваться; в каждом десятом случае излияние содержимого в брюшную полость сопровождается также массивным кровотечением. В целом, перфорация гастродуоденальной язвы является одним из наиболее опасных и тяжелых исходов язвенной болезни, создающих непосредственную угрозу для жизни пациента.

Учитывая распространенность язвенно-воспалительных заболеваний ЖКТ (в одной лишь России ими страдает несколько миллионов человек), не приходится долго говорить об остроте и актуальности проблемы прободной язвы. На сегодняшний день одной из главных задач гастроэнтерологии остается разработка не столько диагностических и экстренно-хирургических протоколов (см.ниже), сколько методов точной оценки типа течения и динамики язвенной болезни, а также достоверного прогнозирования и надежного предотвращения прободных ее вариантов.

2.Причины

При язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки чаще всего отмечается определенная сезонная зависимость, и большинство прободений приходится на весну/осень. Известно также, что случаи прободной язвы значительно учащаются в периоды социально-экономических потрясений и военных действий. Вообще, недостаточное и нездоровое питание, особенно в сочетании с хроническим стрессовым напряжением, является одним из главных триггеров (пусковых факторов) язвенной перфорации. Прямой и четкой зависимости от возраста нет, среди пациентов встречаются и дети, и очень пожилые люди, однако статистически наиболее рискованным принято считать возрастной интервал 25-50 лет.

К основным факторам риска относится все, что резко и быстро (или одномоментно) поднимает давление внутри желудка: тупая абдоминальная травма, переедание, физическая нагрузка, употребление спиртных напитков (особенно шипучих).

3.Симптомы и диагностика

В клинике прободной язвы выделяют три этапа, названия которых говорят сами за себя:

• абдоминальный шок;
• мнимое благополучие;
• гнойный разлитой перитонит.

Каждая из этих фаз занимает, в среднем, около шести часов.

Наиболее характерный симптом начального этапа – это резкая и очень интенсивная боль, часто с иррадиацией в соседние зоны или спину. Именно к этому типу болевого синдрома относится известное выражение «кинжальная боль», и она, – как и реальный внезапный удар ножом в живот, – сопровождается мощным психоэмоциональным шоком. В большинстве случаев пациент принимает вынужденную эмбриональную или другую подобную позу, старается не шевелиться (вернее, не может), дышит неглубоко и часто, глаза «западают», лицо приобретает землисто-бледный оттенок и характерное неподвижное страдальчески-паническое выражение. Достаточно типичны также брадикардия и снижение АД, обусловленные рефлекторной реакцией на поражение внутрибрюшных тканей и рецепторов излившейся кислотой желудочного сока.

В дальнейшем цвет кожных покровов лица, дыхание, показатели ЧСС и АД несколько нормализуются. На этом этапе, как правило, теряется драгоценное время: нередко у приободрившегося больного приходится буквально выпрашивать согласие на жизнесохраняющую операцию. Субъективное улучшение недаром называют «мнимым благополучием» – на самом деле это уже смертельный риск, поскольку в следующей фазе (неоднократная рвота, дегидратация, резкое утяжеление общего состояния, тахикардия и тахипноэ, значительное вздутие живота) оказывать помощь, даже самую экстренную и квалифицированную, во многих случаях уже слишком поздно.

Диагноз опытный врач уверенно предполагает уже при внешнем осмотре, пальпации и перкуссии: существует ряд достаточно информативных критериев, касающихся мышечного статуса, зон и характера болезненности и пр.

Впрочем, многое зависит от конкретной локализации прободения и динамики симптомов. В некоторых случаях ситуация развивается по атипичному сценарию; в частности, клиническая картина может походить на симптомы острого аппендицита, инфаркта миокарда, легочной патологии, – иными словами, требуется дифференциация и уточнение. Помимо физикального осмотра, назначают лабораторные анализы, рентген-исследование (обычно с контрастным веществом, обнаружение которого за пределами желудка и двенадцатиперстной кишки является стопроцентным доказательством прободения), срочную фиброгастродуоденоскопию. В некоторых диагностически сложных случаях прибегают к лапароскопическому исследованию.

4.Лечение

Перфорация язвы – абсолютное и однозначное показание к неотложному хирургическому вмешательству. Применяемые методики (ушивание, резекция и пр.), антисептические меры, стратегия постоперационного лечения и реабилитации – могут быть разными, поскольку характеристики прободной язвы широко варьируют и, кроме того, ключевое значение имеет масштаб и стадия процесса на момент вмешательства.

Важной задачей является профилактика осложнений – пневмонии, гнойных воспалений, нарушений перистальтики и т.п.

Остается добавить, что даже неизменное мастерство отечественной школы неотложной хирургии (а о том, что ради спасения жизни пациента в операционной иной раз приходится совершать истинное чудо, по-настоящему знают только сами хирурги), прободная язва характеризуется значительным процентом летальности (на сегодняшний день это 6-8%). Прогноз в решающей степени зависит от своевременности обращения за помощью и ее оказания, от точности диагностики и выбора оптимального плана операции.