Респираторно-органные свищи

1.Общие сведения

Очевидно, что организм человека является очень сложной, с любой точки зрения, и тщательно «продуманной» в ходе эволюции биомеханической системой, где изолированные друг от друга органы ни при каких обстоятельствах не должны сообщаться, а закрытые полости – утрачивать герметичность. Поэтому возникновение каких бы то ни было коммуникаций (проходов), равно как и любая разгерметизация, практически всегда оборачивается серьезными проблемами. Не являются исключением и респираторно-органные свищи; этим собирательным термином обозначаются любые аномальные или патологические сообщения между органами дыхательной системы и иными внутренними органами. Как правило, речь идет о не предусмотренном природой канале между трахеей или бронхами, с одной стороны, и желудочно-кишечным трактом, легочной плевральной полостью или даже с окружающим пространством (респираторно-кожный свищ).

Статистические данные о распространенности такого рода патологии или аномалий чрезвычайно скудны. Обычно респираторно-органные свищи относят к редким заболеваниям; с другой стороны, в литературе можно встретить данные о том, что, например, один лишь трахеопищеводный вариант свища встречается с достаточно высокой частотой – до 0,5%.

2.Причины

Наиболее распространенными факторами, вызывающими или способствующими образованию респираторно-органных свищей, являются:

• механические травмы (в частности, количество регистрируемых случаев подобных свищей всегда возрастает в периоды ведения масштабных боевых действий – за счет торакальных пулевых и осколочных ранений; кроме того, «поставщиком» определенной доли трахеально-органных свищей к настоящему времени остается случайная травматизация при искусственной вентиляции легких в ходе реанимационных мероприятий или операционного общего наркоза);
• врожденные аномалии внутриутробного развития;
• опухолевые процессы, прежде всего злокачественные.

Ключевым фактором, определяющим тяжесть клинической картины и влияющим на динамику, прогноз, избираемую терапевтическую стратегию и пр., является наличие или отсутствие инфекционно-воспалительного и/или дегенеративного процесса в зоне образования фистулы.

3.Симптоматика, диагностика

Субъективная симптоматика и объективная дисфункция, которые развиваются вследствие респираторно-органного свища, зависят от конкретной его локализации, размеров и сопутствующих осложнений (в частности, инфекционных). Клиника может варьировать от незначительной, но стойкой тенденции к кашлю, «поперхиванию» и несколько затрудненному дыханию, – до состояний тяжелой дыхательной недостаточности и опасных воспалительных процессов (например, общего сепсиса или аспирационной пневмонии вследствие вдыхания содержимого пищевода с воздухом и всевозможными патогенными возбудителями). При длительном существовании бронхиально-органных свищей может нарушаться трофика тканей (больные теряют вес, жалуются на одышку, утомляемость, проблемы с кожей; может постепенно сформироваться «синдром барабанных палочек и часовых стекол», т.е. характерная деформация конечных пальцевых фаланг и ногтевых лож). Иногда с дыханием отхаркивается слизистый и/или гнойный экссудат либо содержимое того органа, с которым образовалось свищевое сообщение.

В целях диагностики, помимо сбора анамнеза, осмотра и аускультации, назначаются те или иные варианты рентгенографического исследования, преимущественно с контрастом (бронхография, фистулоплеврография, трахеобронхография, бронхоскопия, при фистуле в пищевод – эзофагоскопия); в отдельных случаях целесообразно проведение торакоскопии, манометрии и др.

4.Лечение

Очевидно, что избираемая терапевтическая стратегия будет опираться на данные диагностического обследования и зависеть от индивидуальных особенностей каждого конкретного случая. В частности, при бронхо-кожном свище вполне достаточной и успешной может оказаться консервативная терапия в виде местных прижиганий, асептической санации и пр.; при бронхо-легочном может быть показано пунктирование, дренирование и т.п.). Однако в большинстве случаев методом выбора является хирургическое вмешательство – различные виды пластики, ушивания, декортикации и пр. В последнее время в торакальной хирургии с этой целью применяются высокотехнологичные сшивающие аппараты, которые, видимо, будут приобретать все большее значение в лечение респираторно-органных свищей.

Среднестатистические данные о прогнозе отсутствуют, да и едва ли они вообще могут корректно усредняться, учитывая многообразие возможных причин и вариантов развития. В частности, для случаев онкопатологии или тяжелых воспалительно-дегенеративных процессов, когда респираторно-органный свищ выступает лишь одним из осложнений основного заболевания и по каким-либо причинам не подлежит радикальному устранению, прогноз неблагоприятный; в других случаях полное выздоровление наступает вследствие консервативного лечения.

В некоторых источниках приводятся данные о том, что примерно в каждом десятом случае после успешного излечения респираторно-органного свища развивается рецидив, требующий повторной терапии или хирургического вмешательства. Случаи инвалидизации весьма редки; несколько чаще ставится вопрос о смене рода профессиональной деятельности (некоторые виды работ противопоказаны или крайне нежелательны).