Туберкулез. Причины и лечение туберкулеза

1.Общие сведения

Туберкулез – инфекционно-воспалительный процесс, известный с глубокой древности и широко распространенный в мире по сей день. Туберкулез зачастую называют «болезнью нищеты» или «тюремной болезнью», – учитывая прямую связь заболеваемости с низким социально-экономическим уровнем, неудовлетворительными условиями проживания и скудным несбалансированным питанием. Действительно, свыше 90% вновь регистрируемых случаев приходится на беднейшие страны Африки и Азии. Однако и в относительно благополучных странах эпидемиологическая ситуация по туберкулезу пока далека от удовлетворительной. Отчасти это связано с тем, что в любом государстве есть более или менее многочисленная прослойка населения, живущая за чертой бедности или ведущая маргинальный, асоциальный, антисоциальный образ жизни.

К прочим факторам, затрудняющим борьбу с этим грозным, высоко летальным заболеванием, можно отнести жизнестойкость патогена, миграционные потоки, а также тенденцию к недооценке опасности населением: туберкулезом заболевают не только нищие, страдающие различными формами наркозависимости или отбывающие наказание лица, но и люди из социально-благополучных, вполне обеспеченных и даже богатых семей. В целом, более 30% населения земного шара инфицирована возбудителем туберкулеза, и вероятность его активизации (при неблагоприятных условиях) достигает 10%.

Вообще, в статистике важны не столько абсолютные показатели (поскольку они устойчиво коррелируют с общей численностью населения), сколько пропорциональные соотношения, обнаруживающие определенную стабильность. Так, именно туберкулез безраздельно лидирует в общем объеме инфекционной летальности (ок. 70%); смертность от туберкулеза составляет примерно 15% от числа инфицированных в данном регионе – умирают преимущественно лица из групп риска и пациенты с запущенными формами. При этом один больной с активной формой туберкулеза ежегодно заражает, согласно статистике ВОЗ, до 10-15 чел.

В большинстве стран постсоветского пространства эпидемиологические показатели многократно хуже, чем в Западной Европе; ситуация действительно очень тревожная, и оздоровить ее возможно только полномасштабной, – а не бумажно-формальной, – реализацией государственных программ борьбы с туберкулезом. В России такая работа ведется; в последние два-три десятилетия сохраняется достоверная статистическая тенденция к снижению как заболеваемости, так и смертности. И все же о победе над туберкулезом говорить пока совершенно не приходится: на сегодняшний день Россия остается в числе наиболее неблагополучных в эпидемиологическом плане стран. Среди нас живут сотни тысяч больных, официально стоящих на учете (и миллионы незарегистрированных, недиагностированных, нелеченных носителей); ежегодно выявляется около ста тысяч новых случаев активной формы процесса, и десятки тысяч людей умирают.

2.Причины

Возбудителем туберкулеза является т.н. микобактерия – палочковидная бацилла, открытая в 1882 году Робертом Кохом (Германия). Необходимо отметить, что родовая приставка «мико-» имеет двоякий смысл, очень важный для понимания природы и патогенных свойств палочки Коха. Во-первых, этой приставкой подчеркивается воскообразность клеточных стенок бактерии; второе и главное – микобактерия во многом близка к грибам. Туберкулезная микобактерия по строению примитивнее многих других бактериальных культур, но отличается чрезвычайной адаптивностью и жизнестойкостью, присущей именно царству грибов: она способна мутировать, менять способ деления и питания; она устойчива и к кислороду, и к его отсутствию, к солнечному ультрафиолетовому излучению, к кислотам, к условиям внешней среды и т.д.

Инфицирование также происходит различными путями: воздушно-капельным, бытовым, контактным, алиментарным (пищевым), трансплацентарным и т.д. Поскольку вероятность развития клинически значимого туберкулеза повышается с ослаблением защитной системы организма, к факторам риска относятся любые иммунодефицитные состояния – в первую очередь СПИД/ВИЧ, при котором именно туберкулез (наряду с пневмонией) становится основной непосредственной причиной смерти.

Устойчивый туберкулез

Упомянутые выше факторы, – социальные и собственно микробиологические, – делают туберкулез персистирующим (упорствующим) заболеванием. На сегодняшний день невозможна эрадикация, т.е. полное удаление патогена из организма; при этом повторные активизации хронического процесса протекают значительно тяжелее первичного острого туберкулеза.

Исключительно неблагоприятным фактором является распространение штаммов, нечувствительных к медикаментам, и вина за эту тенденцию практически полностью лежит на населении: мало того, что микобактерия сама по себе склонна адаптироваться к недостаточным дозировкам, этому способствуют также безответственность пациентов, самолечение всевозможными «методами» (если это можно так назвать), избегание официальной постановки на учет, отказы от лечения или попытки лечиться «подпольно», несоблюдение назначенной схемы и других предписаний. В результате всегда страдает и сам пациент (вплоть до летального исхода или тяжелейших осложнений, таких как менингит, внутренние кровотечения, сердечная и почечная недостаточность, торакальные свищи и мн.др.), и, – что совершенно недопустимо, – многие другие люди в микро- и макросоциальном окружении, которые в противном случае либо вообще не заболели бы, либо не столкнулись бы с проблемой терапевтически резистентной формы туберкулеза.

3.Симптомы и диагностика

Клиническая картина туберкулеза чрезвычайно многообразна и зависит от локализации, конкретного штамма, типа течения (первичный или вторичный), общего состояния организма. Палочка Коха может колонизировать и поражать кожу, пищеварительный тракт, урогенитальную систему, глаза, мозговые оболочки, костные ткани и т.д. Однако примерно в 90% случаев туберкулез поражает органы дыхания.

Первые клинические проявления бронхолегочного туберкулеза могут быть неотличимы от таковых при ОРВИ, и нередко больные даже не знают о том, что перенесли первичную атаку микобактерии. Классическая симптоматика включает озноб, повышение температуры к вечеру, слабость, утомляемость, «беспричинную» утрату аппетита и массы тела, потливость, раздражительность, нарушения сна и пр., – а затем, с нарастанием масштабов поражения, присоединяется кашель, специфические «чахоточные» изменения внешности (осунувшиеся и заострившиеся черты лица, нездоровый блеск глаз, бледность, лихорадочный румянец, худоба) и столь грозный симптом, как кровохарканье.

Важно понимать, что описанные выше свойства микобактерии проявляются тенденцией к образованию гранулем, а затем и язвенных каверн (досл. пер. «пещер»), которыми буквально «съедаются» пораженные ткани, – будь то легочная паренхима, костно-хрящевые структуры, нейронные ткани и т.д. Подробное описание клинических особенностей всех известных форм туберкулеза (цирротический, казеозный, инфильтративный, милиарный, фиброзно-кавернозный и мн.др.) выходит далеко за рамки данной статьи.

В диагностике туберкулеза наиболее информативны рентгенографические методы, туберкулиновая проба Манту, а также лабораторные анализы (бактериологический и иммуноферментный).

4.Лечение

Терапия туберкулеза требует длительного, до года и более, интенсивного лечения, причем не только медикаментозного, а затем – соблюдения многолетнего противорецидивного режима. Нечувствительность патогена к антибиотическим препаратам – проблема, которая преследует фтизиатрию с момента появления первого противотуберкулезного средства (стрептомицин, 1943). В настоящее время эффективное лечение туберкулеза обязательно является поликомпонентным, т.е. включает несколько (от двух до пяти) пар мощных антибиотиков. Лишь при латентных формах может быть назначен один антибактериальный препарат, однако и в этом случае его следует принимать в течение не менее 9 мес.

В запущенных, далеко зашедших случаях приходится хирургически удалять разрушенные микобактерией участки тканей.

Исключительную важность имеют общеукрепляющая и иммуностимулирующая терапия, усиленное питание и санаторно-курортное лечение.

В зависимости от конкретных показаний, назначаются также гепато- и нейропротекторы, НПВП, витаминные комплексы и т.д.

Лечение туберкулеза дома

Следует отчетливо понимать, что любая самодеятельная «коррекция» врачебных назначений (снижение дозировок, произвольная замена или отмена препаратов, несоблюдение диеты, дезинформирование лечащего врача и т.д.), какими бы мотивами она ни рационализировалась, делает лечение бессмысленным. Единственным его результатом будет культивирование очередного устойчивого штамма, повышающего опасность для населения в целом и могущего оказаться смертельным для самого больного: при вторичных рецидивах хронического «залеченного» туберкулеза летальность в течение 2-3 мес достигает 30%.

К сожалению, какого-либо иного способа избавиться от туберкулеза, кроме описанного в предыдущем пункте, не существует. Еще большее сожаление и тревогу вызывает тот факт, что по-прежнему в очень многих случаях назначения встречают негативную, пренебрежительную или даже агрессивную реакцию со стороны пациента и/или его родственников, либо же подмениваются понятия «лечение в домашних условиях» и «самолечение». Это далеко не одно и то же. Режим оказания помощи (госпитальный, диспансерный, санаторный, домашний, «дневной стационар»), как и терапевтическая схема, – в каждом конкретном случае и на каждом этапе лечения определяются только врачом, с учетом всего массива клинико-диагностических данных и индивидуальных факторов.