Альгодисменорея первичная и вторичная

1.Общие сведения

«Альгодисменорея» в дословной расшифровке означает нарушенный, нерегулярный менструальный цикл в обязательном сочетании с болевым синдромом («альго-»). Тем самым этот термин отличается от более узких: «дисменорея» (нерегулярность цикла); «альгоменорея» или «меналгия» (болезненность менструаций).

Однако и без терминологических нюансов очевидно: альгодисменореей называют жалобы, которые в кабинете гинеколога звучат гораздо чаще любых других.

Эпидемиологические оценки, в том числе по России, варьируют в широком диапазоне. Наиболее часто сообщается (или повторяется по источникам 1990-х годов) о распространенности альгодисменореи на уровне 40-55% среди женщин в возрасте от менархе до 45 лет. Однако в ряде публикаций частота встречаемости «синдрома болезненных месячных» оценивается гораздо пессимистичней – до 80% или, наоборот, оптимистичней – 8-10% (что представляется явно заниженными данными).

Неоспорима, между тем, медико-социальная значимость проблемы. Альгодисменорея резко снижает качество жизни женщины, ограничивая ее социальное функционирование и негативно влияя на психологическое состояние. При значительной выраженности этот симптомокомплекс приводит к временной нетрудоспособности. Наконец, зачастую альгодисменорея оказывается единственным признаком латентной гинекологической патологии, которая, будучи даже тяжелой и опасной, до определенного момента ничем другим себя не проявляет.

2.Причины

Первичная и вторичная альгодисменорея – две принципиально разные формы синдрома.

Первичная, или функциональная, отличается отсутствием в мочеполовой системе патологических изменений, которые можно было бы объективизировать существующими диагностическими методами. Иными словами, болит там, где болеть, казалось бы, нечему, – поскольку все органы и структуры анатомически правильны, интактны (не повреждены), функционально состоятельны и не поражены каким-либо патологическим процессом. В настоящее время выдвигаются и обсуждаются различные гипотезы на этот счет. Так, нельзя не учитывать роль психологического фактора: первичной альгодисменореей страдают, как правило, нерожавшие молодые женщины или девушки юного возраста, особенно астенического телосложения, с отдельными чертами психофизического инфантилизма, неврастенической или лабильно-истероидной личностной конституцией. Указанные особенности создают предпосылки для тревожно-невротических расстройств, связанных с ожиданием начала менструаций, соответствующего дискомфорта либо очередных болей, если ранее уже переживались болезненные менструации. Иногда первичная альгодисменорея отмечается уже с менархе или вскоре после начала менструального цикла. Психогенное снижение болевого порога, согласно данной гипотезе, приводит к тому, что любые связанные с невротической доминантой физиологические ощущения, на которые в норме мозг попросту «не обращает внимания», при расстройствах подобного рода заранее воспринимаются как болевые.

Не умаляя значимости психогенного фактора, сторонники биохимической гипотезы видят основную причину первичной альгодисменореи в аномальной, избыточной выработке простагландинов – биологически активных веществ, регулирующих множество процессов (включая изменения мышечного тонуса матки, «поведение» сосудов, воспалительные отклики, интенсивность ощущения боли и мн.др.). При их избытке могут возникать преходящие спазмы и явления ишемии, т.е. дефицит кровоснабжения маточного эндометрия. Подобно тому, как интенсивным болевым сигналом мозг оповещается об ишемии или инфаркте миокарда, аналогичным образом может вызываться и меналгия. Данная трактовка в настоящее время признана большинством специалистов и удовлетворительно подтверждается клинической практикой.

Что касается вторичной альгодисменореи, она всегда является следствием той или иной органической патологии.

Наиболее часто в качестве причины обнаруживается эндометриоз, однако болезненность менструаций могут вызывать также урогенитальные инфекции или воспаления иной природы, доброкачественные и злокачественные новообразования, спаечные процессы и т.д.

3.Симптомы и диагностика

По определению, ведущим и облигатным (обязательным для постановки диагноза) признаком является болевой синдром, сопутствующий периоду менструации или возникающий непосредственно перед ней. Выраженность болей может быть настолько велика, что женщина на несколько дней буквально выпадает из привычного ей образа жизни, утрачивая трудоспособность и возможность осуществлять какую-либо активную деятельность. У многих больных отмечается иррадиация болей в спину, ноги, пах и другие зоны. Кроме того, этиологией альгодисменореи определяется наличие дополнительных симптомов в различных сочетаниях: слабость, головная боль, метеоризм, диспепсия, дизурия, общее недомогание с повышенной температурой, сухость во рту, синкопальные обмороки и т.п.

Первоочередной задачей в диагностике альгодисменореи является выявление или подтверждение органической патологии.

Иными словами, прежде всего необходимо установить, является ли болевой синдром первичным (психогенным или гормонально-обусловленным), либо это лишь верхушка патологического айсберга, в остальном прогрессирующего латентно. В целях дифференциальной диагностики тщательно изучается анамнез, анализируется характер жалоб, психические и соматические особенности пациентки, ее возраст, социальный и репродуктивный статус. Назначается тщательное лабораторное и инструментальное обследование (выбор методов сегодня весьма широк и определяется гинекологом, исходя из конкретных показаний и наиболее вероятных клинических предположений). Лишь после того, как будут доказательно исключены фоновые гинекологические заболевания и эндокринные расстройства, можно говорить о том, что альгодисменорея носит первичный (функциональный, эссенциальный) характер.

4.Лечение

Следует отметить, – в продолжение сравнительного анализа первичной и вторичной форм, – что до сих пор бытуют представления о том, что альгодисменорея является чем-то вроде «болезни роста», которая встречается сплошь и рядом, не нуждается в лечении и бесследно исчезает после замужества и первых родов. Это не просто ошибочно, но зачастую и прямо противоположно тому, что происходит в действительности. Именно с началом регулярной половой жизни, при наступлении беременности, в период гестации может манифестировать латентная патология репродуктивной системы, предвестником или единственным симптомом которой раньше выступали «обычные» менструальные боли. Никакой болевой синдром критическим дням сопутствовать не должен – для женского организма это совершенно нормальный физиологический процесс, и он не должен превращаться в мучительную болезнь с циклическим типом течения. Поэтому та самая жалоба, которая многими пациентками воспринимается как нечто присущее чуть ли не любой женщине, несущественное и не заслуживающее упоминания в разговоре с врачом, – болезненность месячных, – на самом деле является однозначным поводом обращения к гинекологу, даже если нет никаких других жалоб или нарушений.

По результатам обследования (см. выше) назначается та или иная схема лечения; очевидно, что эти схемы слишком индивидуальны и многообразны (в зависимости от формы и конкретной этиологии альгодисменореи), чтобы можно было их подробно описать или хотя бы перечислить. Отметим лишь, что наиболее эффективным является комплексный подход, включающий, прежде всего, лечение основного заболевания (если оно выявлено, т.е. при вторичной форме альгодисменореи), ингибиторы простагландинов (нестероидные противовоспалительные препараты, НПВП), по показаниям – обезболивающие, спазмолитические, седативные средства, витаминные комплексы, физиотерапевтические процедуры.

Обязательно уделяется внимание нормализации образа жизни и психологического микроклимата; при первичной альгодисменорее зачастую необходим также специальный курс психокоррекции.