Аневризма брюшной аорты

1.Общие сведения

В отношении термина «аневризма», – и, в частности, «аневризма брюшной аорты» (АБА), – до сих пор нет единого мнения: что считать аневризмой, каковы критерии постановки данного диагноза. Ясно, что речь идет о патологическом растяжении кровеносного сосуда на ограниченном участке, его расширении, локальном выбухании. Однако специалисты постоянно дискутируют, в том числе на уровне международных комиссий и форумов, по поводу понятия «норма», ее границ и допустимых отклонений, способов оценки аневризматических расширений в сопоставлении с критериальными показателями, применимости этих критериев к мужскому, женскому, детскому организму (где есть определенные различия) и т.д. Даже само слово «аневризма» в литературе пишется по-разному: в большинстве языков (начиная с исконного греческого) оно оканчивается на «а» и относится к женскому роду, тогда как на международном английском, а иногда и на русском, пишут «aneurysm», «аневризм».

Эти дискуссии в поисках универсальных опорных точек и терминологической ясности отнюдь не надуманны и не бесплодны. Медицина постоянно развивается, совершенствуется понятийный аппарат, средства диагностики, взгляды на предпочтительные подходы к лечению тех или иных заболеваний (консервативное, малоинвазивное или «большое» хирургическое); расширяются международные контакты и связи, поэтому нет ничего удивительного в том, что врачи стремятся выработать единую позицию по ключевым вопросам.

Большой аортой называется крупнейший в организме человека кровеносный сосуд, несущий от сердца обогащенную кислородом кровь. От большой аорты через разветвленную систему артерий кровь поступает в более мелкие артериолы и капилляры, через которые пропитываются ткани и органы. Нет нужды акцентировать жизненную важность большой аорты; любые нарушения естественной гемодинамики, – в том числе не предусмотренные природой сужения или расширения просвета, – составляют серьезную угрозу для организма в целом и потому создают показания к вмешательству.

Одни исследователи предлагают оценивать степень аневризмы в абсолютных величинах (напр., в миллиметрах), другие – в процентах от некоего норматива или от диаметра неизмененных участков (который, однако, тоже может варьировать относительно «нормы»), но чаще всего аневризмой предлагается считать веретенообразное или мешотчатое расширение большой аорты, которое диаметром в полтора-два раза превосходит просвет интактных участков. Веретенообразная форма аневризмы встречается чаще мешотчатой примерно в четыре раза.

Брюшная аорта – нижний участок т.н. нисходящего отдела большой аорты (верхняя часть нисходящего отдела называется грудной аортой). Начинаясь от аортального отверстия диафрагмы, брюшная аорта спускается вниз и на уровне 4 поясничного позвонка разветвляется на две подвздошные артерии. Аневризмы могут возникать на любом участке по ходу большой аорты, однако до 75% процентов аневризм обнаруживаются именно в брюшной аорте.

2.Причины

Слабость и истончение аортальных стенок, снижение их эластичности и тонуса, – что приводит к патологическому растяжению, – могут носить как врожденный, так и приобретенный характер. К врожденным причинам относят синдром Марфана (одно из наследственных заболеваний соединительной ткани), фибромускулярную (фиброзно-мышечную) дисплазию сосудистых стенок и другие достаточно редкие виды патологии.

Все эти причины в какой-то мере сохраняют свою актуальность, однако приобретенные аневризмы составляют абсолютное большинство. Их этиологическая структура со временем меняется. Так, за последние полвека удельная доля атеросклероза как причины аневризмы брюшной аорты возросла с 40% до 80-90%. В остальных случаях АБА обусловлена инфекционно-воспалительными процессами (сальмонеллез, туберкулез, сифилис), травмами (в т.ч. сосудисто-хирургическими) и другими, еще более редкими факторами, зачастую малоизученными или пока неизвестными.

Собственно, и сам этиопатогенез формирования аневризмы, его цитологические и гистологические аспекты на сегодняшний день изучены недостаточно.

3.Симптомы и диагностика

Клиническая картина АБА весьма разнообразна и во многом зависит от продолжительности существования аневризмы, поскольку в ее развитии отчетливо прослеживается несколько стадий.

На бессимптомной стадии никаких субъективных ощущений АБА, по определению, не вызывает и обнаруживается случайно, обычно в ходе каких-либо высокотехнологичных процедур визуализирующей диагностики.

Для следующего этапа характерно ощущение «второго сердца» в животе – пациент чувствует некую точку пульсации (синхронной с общим сердечным ритмом), которая подтверждается пальпаторным исследованием.

Затем появляется болевой синдром – от болезненности при прощупывании к стойким абдоминальным болям с иррадиацией в поясницу, низ живота и т.д.

Наконец, на осложненной стадии АБА представляет собой реальную, при этом непредсказуемую опасность: в любой момент может произойти разрыв, расслоение или эмболизация (закупорка) артерии, что приводит к жизнеугрожающим состояниям.

В диагностике аневризм брюшной аорты используются, помимо клинического метода, обзорная рентгенография брюшной полости, УЗ-сканирование (наиболее информативным является цветное дуплекс-картирование), МСКТ в ангиографическом режиме. Рентген-контрастная аортография, некогда бывшая единственным доступным методом визуализации, постепенно утрачивает свое диагностическое значение для подобных случаев.

4.Лечение

Консервативного лечения аневризмы брюшной аорты не существует; возможна только хирургическая коррекция. Противопоказаниями к такой операции являются острый период инфаркта миокарда или ОНМК, почечная, легочная, печеночная недостаточность в тяжелой степени.

В ходе операции аневризматический участок иссекается, далее производится шунтирование, применяются методы эндопротезирования. Любое вмешательство такого рода является весьма сложным и продолжительным, а реабилитационный период требует интенсивной поддерживающей терапии и профилактики дальнейших осложнений (сердечнососудистая недостаточность, пневмония, тромбоз и др.). Несмотря на быстрое развитие сосудистой хирургии в последние десятилетия, совпадающее с прогрессом диагностического и технологического арсенала, летальность при хирургическом лечении АБА остается высокой (10-15%), хотя и неуклонно снижается год от года. При разрывах аневризмы хирургическое вмешательство должно производиться в экстренном порядке, однако даже в этом случае от 40% до 80% больных (в зависимости от конкретной ситуации) спасти не удается.

Поэтому при появлении любого из симптомов и признаков, описанных выше, обратиться к врачу следует без промедления и колебаний.