Боли в правом подреберье

1.Общие сведения

Из школьного курса человеческой анатомии и физиологии мы помним, насколько важен для человека механизм боли, сформированный и отлаженный в ходе эволюции. Боль – это тревожный электрохимический сигнал мозгу, это нейронная телеграмма-молния о дисфункции или повреждении какого-либо органа. Не будь у человечества этой аварийной сигнализации, наш вид давным-давно вымер бы, причем в большинстве случаев так и не узнав – от каких именно закупорок, воспалений, прободений и травм.

Впрочем, испытывающему боль человеку не до теории и, по большому счету, не до эволюции; для него главное – чтобы перестало болеть. Очевидно также, что боль боли рознь, и в ряде случаев эту «тревожную кнопку» просто необходимо отключать искусственно – анальгетиками, анестетиками, а то и спасительным общим наркозом. Однако отмахиваться от боли нельзя в любом случае, особенно если болит «где-то внутри» и мы не знаем толком – почему. К зонам особой важности, боль в которых никогда не бывает пустяковой или не имеющей значения, относятся т.н. подреберья – участки над границей между брюшной полостью и ребрами, выполняющими функцию естественного щита для жизнеобеспечивающих внутренних органов.

С правой стороны, как известно из тех же школьных учебников, у нас находятся печень, желчный пузырь, одна из почек с надпочечником и одно легкое, половина диафрагмы, а также некоторая часть кишечных петель. И все это может болеть, причем абсолютно по-разному и под действием огромного множества возможных причин.

2.Причины

Перечень факторов, могущих обусловливать боль в правом подреберье, далеко превосходит объемы краткой статьи, поэтому приходится объединять эти причины в крупные и наиболее распространенные категории:

• патология печени (гепатиты и гепатозы, цирроз, паразитарные инвазии, онкопатология, интоксикация и т.д.);
• патология желчного пузыря (холецистит, конкременты, дискинезия и пр.);
• патология правой почки, надпочечника, мочеточника (различные воспалительные процессы, раковые опухоли, почечный туберкулез, мочекаменная болезнь);
• различные виды воспаления, раздражения и/или изъязвления кишечника (специфический и неспецифический язвенные колиты, инфекции, онкопатология);
• определенные виды кардиологической патологии (напр., абдоминальный инфаркт миокарда);
• воспаления и опухоли диафрагмы с правой стороны;
• сосудистая патология (напр., тромбоз) в большом круге кровообращения;
• опоясывающий лишай;
• травмы ребер и межреберная невралгия.

Наконец, в правом подреберье может локализоваться боль при жизнеугрожающем состоянии брюшной полости, известном в медицине как «острый живот» (прободения язвы, острые формы панкреатита или холецистита, кровотечения и кровоизлияния вследствие тяжелой травмы или патологии, непроходимость кишечника и др.).

3.Симптоматика, диагностика

Боли в правом подреберье могут возникать остро и неожиданно, на фоне внешнего благополучия и полного здоровья в других отношениях; могут хронифицироваться и приобрести перманентный характер, могут повторяться в виде приступов между достаточно продолжительными бессимптомными периодами. В широком диапазоне варьирует также интенсивность болевого синдрома: от вполне терпимой тяжести, жжения, покалывания, «ноющего» дискомфорта – до невыносимой кинжальной боли, вызывающей болевой шок с провалом артериального давления и смертельно опасными сбоями сердечной, почечной, дыхательной деятельности. При этом прямой корреляции между выраженностью боли и объективной тяжестью ее причин может и не быть. Как правило, резкой болью сопровождаются приступы колитов, некоторые кишечные бактериальные инвазии, почечная колика, перелом ребер справа.

Ощущение тяжести обычно описывают больные с застойными явлениями в желчевыводящих путях и/или прогрессирующих заболеваниях печени. Зависимость болей в правом подреберье от приема пищи (особенно в сочетании с тошнотой) характерна для кишечной патологии и заболеваниях желчного пузыря. Физическая нагрузка может спровоцировать болевой приступ при различных формах холецистита и гепатита, тромбозе нижней полой вены, межреберной невралгии, переломах ребер; в то же время, у пациентов с дискинетическим синдромом физическая активность может привести к улучшению самочувствия вследствие стимуляции нормальной циркуляции желчи.

Следует понимать, что приведенные закономерности очень условны, диффузны и расплывчаты; боль при одной патологии может маскироваться, поглощаться или имитироваться болью при другой. Кроме того, в правое подреберье может иррадиировать боль из других патологических участков и очагов, что дополнительно затрудняет поиск и установление конкретной причины. Квалифицировать характер болевого синдрома, дать оценку его локализации и динамике подчас непросто даже опытному врачу, в то время как пациенту иной раз трудно в точности вербализовать субъективные ощущения.

Поэтому доказательная и достоверная диагностика причин подреберных болей может занять немало времени и потребовать углубленного обследования – лабораторного и инструментального. В различных ситуациях, в зависимости от клинически предполагаемого диагноза, могут быть целесообразны и информативны томографические методы, отбор биоптата, анализы биологических жидкостей (биохимические, серологические, иммунологические), УЗИ, контрастная рентгенография, эндоскопия, диагностическая лапароскопия и т.д.

4.Лечение

Перефразируя Гиппократа, основной принцип современной медицины можно определить так: «лечить нужно не симптомы, а их причину». Безусловно, далеко не во всех случаях возможна этиопатогенетическая (нацеленная на устранение причины) терапия, – к сожалению, медицина сегодня еще не всемогуща, и иногда приходится ограничиваться симптоматическим, паллиативным лечением, – однако при болях в правом подреберье первоочередной задачей является выяснение того, какой именно орган подает сигнал бедствия, каков характер и масштабы поражения, прогноз, преимущества и недостатки хирургического или консервативного подходов. Этими выводами и определяется терапевтическая стратегия в каждом индивидуальном случае. Для пациентов важнее понимать и помнить, что при любом дискомфорте в подреберной области, особенно если боль приняла хронический, приступообразный или прогрессирующий характер, консультация врача не просто обязательна, а порой спасительна. Как правило, с подобными жалобами больные первично обращаются к терапевту или гастроэнтерологу, но в некоторых случаях может понадобиться профильное лечение у инфекциониста, эндокринолога, кардиолога или другого специалиста. Согласно статистике, с болями в правом подреберье более или менее тесно знаком каждый третий взрослый человек, т.е. феномен распространен очень широко (что неудивительно, учитывая перечень возможных причин). Однако это не значит, что такую боль можно игнорировать или терпеть до бесконечности: сама она вряд ли исчезнет, а вот при запоздалом обращении за помощью может обернуться весьма и весьма серьезными последствиями. Не тяните и не уговаривайте себя. Болит под ребрами – идите к врачу.