Гиперосмолярная кома. Причины, симптомы и лечение

1.Общие сведения

Осмос – однонаправленное проникновение вещества через полупроницаемую мембрану (которая, например, пропускает воду и задерживает содержавшиеся в ней примеси). К осмотически активным веществам в биологических жидкостях относятся натрий, хлор, глюкоза и т.д. Отклонения от нормальных показателей осмолярности очень опасны, они требуют быстрого выявления и вмешательства, поскольку приводят либо к избыточному накоплению жидкости в клетках (отек), либо, наоборот, к их обезвоживанию, – то и другое чревато массовой гибелью клеток.

Гиперосмолярная (гипергликемическая) кома – один из вариантов диабетической комы, встречающийся сравнительно редко, в 8-10 раз реже кетоацидотической комы. При гиперосмолярной коме, как видно из названия, имеет место очень высокий уровень осмолярности крови и концентрации сахара (глюкозы) одновременно с выраженной дегидратацией. При этом кетоновые соединения в крови и смещение рН в кислотную сторону (кетоацидоз) не обнаруживаются.

Гиперосмолярная кома встречается преимущественно у пожилых лиц с декомпенсацией сахарного диабета (обычно это диабет 2 типа, инсулинрезистентный, для которого характерна постоянная гипергликемия), почти всегда на фоне почечной недостаточности. Такое состояние представляет собой прямую угрозу для жизни и характеризуется высокой летальностью (до 60%).

2.Причины

Гиперосмолярная (гипергликемическая) кома – один из вариантов диабетической комы, встречающийся сравнительно редко, в 8-10 раз реже кетоацидотической комы. При гиперосмолярной коме, как видно из названия, имеет место очень высокий уровень осмолярности крови и концентрации сахара (глюкозы) одновременно с выраженной дегидратацией. При этом кетоновые соединения в крови и смещение рН в кислотную сторону (кетоацидоз) не обнаруживаются.

Гиперосмолярная кома встречается преимущественно у пожилых лиц с декомпенсацией сахарного диабета (обычно это диабет 2 типа, инсулинрезистентный, для которого характерна постоянная гипергликемия), почти всегда на фоне почечной недостаточности. Такое состояние представляет собой прямую угрозу для жизни и характеризуется высокой летальностью (до 60%).

3.Симптомы и диагностика

Как правило, гиперосмолярной коме предшествует обострение основной симптоматики (неутолимая жажда, учащенное обильное мочеиспускание в сочетании с сухостью кожи, общей слабостью, утратой массы тела и т.д.). Нередко отмечается гипотония, возможны неврологические симптомы-предвестники (помрачения сознания, частичные односторонние параличи, изредка конвульсии, галлюцинации). От появления первых признаков до собственно комы проходит несколько дней, реже недель.

Непосредственно перед комой последовательно сменяются различные фазы угнетения сознания – от сонливости и заторможенности к предкоматозному сопору и затем, в отсутствие немедленной адекватной терапии, собственно коматозному состоянию.

Диагностику в значительной степени облегчает сопоставление специфической клиники и динамики с известным в отношении данного больного диабетическим анамнезом. Однако всегда следует учитывать, что отсутствие ранее установленного диагноза не исключает гиперосмолярную этиологию имеющейся симптоматики: как минимум, третья часть гиперосмолярных ком является манифестным проявлением сахарного диабета.

Решающее значение в плане установления диагноза имеют развернутые лабораторные анализы крови и мочи. По мере необходимости назначаются другие исследования, напр., ЭКГ, ЭЭГ и т.д.

4.Лечение

Главными направлениями купирования гипергликемической комы (или угрозы ее развития) являются нормализация показателей осмолярности и общего водно-солевого баланса, а также концентрации глюкозы в крови. С этой целью немедленно начинают вводить инсулин одновременно с вливанием больших объемов гипотонического, затем изотонического раствора. В наиболее тяжелых случаях прибегают к искусственной вентиляции легких, катетеризации мочевого пузыря, внутривенному питанию; реанимационные мероприятия осуществляют под непрерывным контролем важнейших биохимических и жизненных показателей. Однако слишком интенсивные меры могут возыметь тяжелые последствия (отек легких, острая сердечная недостаточность, гиперкалиемия и т.п.). Кроме того, необходимы превентивные меры для профилактики наиболее типичных осложнений гиперосмолярной комы, таких как эпилептический синдром, почечная недостаточность, тромбообразование в глубоких венах, панкреатит.