Диссоциативные судороги. Псевдоприпадки

1.Общие сведения

Выделяют особую, обширную, однако к настоящему времени недостаточно изученную группу расстройств высшей нервной деятельности, которые получили название диссоциативных. Последний термин означает утрату, разрыв взаимосвязей и продуктивного взаимодействия между отдельными нервно-психическими функциями (память, аутоидентификация, восприятие, двигательная активность и т.д.).

Диссоциативные конвульсии (диссоциативные судороги, эпилептиформный припадок, псевдоприпадок) является одним из многочисленных возможных проявлений подобного расстройства, – наряду с диссоциативным ступором, фугой, амнезией и многими другими феноменами такого рода. Очевидно, что терапевтический ответ и последующее лечение в случае псевдоприпадков должны быть принципиально другими, нежели при «истинных» эпилептических приступах. Однако дифференциальная диагностика зачастую сопряжена со значительными трудностями, требуя от врача (будь то врач общей практики или узкопрофильный специалист) значительного опыта, критического мышления и умения быстро анализировать все нюансы наблюдаемой клинической картины в ее происхождении и динамике.

2.Причины

Как указано выше, диссоциативные расстройства сами по себе составляют сложную проблему, причем одновременно для нескольких специальностей (в основном, психоневрологического направления). В частности, остается дискутабельным вопрос о соотношении понятий «диссоциативное» и «конверсионное» расстройство (последнее подразумевает бессознательную трансформацию психологических проблем в физиологическую патологию): одни специалисты считают эти понятия синонимами, другие усматривают существенные различия.

Однако и в этиопатогенезе «классических» диссоциативных расстройств роль психологического фактора несомненна (психотравмы, хронические стрессы, сексуальное насилие, пережитые катастрофические ситуации, эмоциональное отвержение со стороны родителей в детстве и т.д.). Кроме того, имеются данные о возможном провоцирующем влиянии таких факторов, как медикаментозная седация при амбулаторных хирургических вмешательствах, суггестивные техники в ходе психотерапевтического курса или зомбирования в тоталитарных сектах, религиозный фанатизм больного со склонностью к трансовым состояниям, систематические интоксикации с поражением ЦНС (алкоголь, наркотики, профессиональные вредности). Согласно современным представлениям, любое диссоциативное расстройство, – в т.ч. судорожный псевдоприпадок, – это экстремальная и не подчиняющаяся сознанию попытка компенсировать какие-либо переживания, которые переработать иным способом центральная нервная система не в состоянии.

С этой точки зрения становится понятным, почему диссоциативные судороги характеризуются той же особенностью, что и прочие этиопатогенетически схожие расстройства, а именно «условной желательностью», т.е. ситуационной обусловленностью. Если не глубинной причиной, то, по крайней мере, пусковым фактором псевдоприпадка всегда становятся обстоятельства или ситуации определенного индивидуально-значимого типа. Например, в детском возрасте психика может подобным образом реагировать на наказание или отказ родителей в удовлетворении каких-либо требований.

3.Симптомы и диагностика

Основой клинической картины являются более или менее точно повторяющиеся движения, имитирующие генерализованный эпилептический припадок. Ключевые слова в данном определении – это «более или менее» и «имитирующие», поскольку моторные проявления реального эпи-приступа характеризуются абсолютной стереотипностью, клоничностью судорожных сокращений, в какой бы группе мышц они ни наблюдались.

Это, однако, не означает, что пациент сознательно «притворяется»: механизм конверсионных и/или диссоциативных расстройств значительно сложнее банальной симуляции.

Однако в развитии псевдоприпадка прослеживается некоторая драматичность и театральность; такой припадок обязательно нуждается в «зрителях», никогда не развивается в одиночестве и прекращается в том случае, если на него не обращают внимания. Нередко псевдоконвульсивная моторика сопровождается истерическим смехом, слезами, «обмороком», – хотя в действительности сознание больной не утрачивает и память на период припадка сохраняется.

Важнейшими дифференциально-диагностическими критериями являются зависимость возникновения судорог от конкретных ситуаций, а также отсутствие объективно подтвержденных неврологических синдромов и заболеваний, – равно как и отсутствие наиболее опасных симптомов истинного развернутого эпилептического приступа (западение или прокусывание языка, неконтролируемое падение с риском получить тяжелую травму, непроизвольное мочеиспускание, утрата сознания и корнеальных рефлексов, характерная пена на губах, амнезия периода припадка).

С целью исключения органического поражения ЦНС назначают стандартные инструментальные исследования (ЭЭГ, КТ, МРТ и т.п.). Важным и информативным методом уточняющей диагностики выступает экспериментально-психологическое обследование, которое в ряде случаев выявляет определенную личностную деформацию и/или сверхценные для данного больного стимулы, темы, ситуации и другие факторы, связанные с психологической первопричиной и могущие служить триггером для «запуска» диссоциативных конвульсий.

4.Лечение

Базисным, главным элементом лечения диссоциативных судорог, как и других расстройств данной этиопатогенетической группы, является психотерапия. Курс может занять достаточно много времени или же принести быстрый положительный эффект, однако без глубокой психологической диагностики и коррекции лечить псевдоприпадки медикаментозно (например, антипароксизмальными средствами, которые применяются при эпилепсии) совершенно бесполезно. К слову, неэффективность противоэпилептических препаратов служит одним из значимых дифференциально-диагностических критериев и указывает на диссоциативный, а не органический, генез расстройства.

В ходе психотерапевтического лечения могут быть показаны препараты иного действия, – анксиолитики, антидепрессанты, транквилизаторы, – однако они носят сугубо дополнительный, вспомогательный характер; решение об их применении и дозировках, отмене или замене принимает исключительно врач.