Повреждения позвоночника и спинного мозга

1.Общие сведения

Травматические повреждения позвоночника и спинного мозга почти всегда оборачиваются тяжелыми последствиями, – немедленными или отдаленными, – для организма в целом.

Эволюция не случайно наращивала толщину и прочность позвоночного столба как главного, несущего элемента опорно-двигательного аппарата, одновременно обеспечивая мощную защиту важнейшему нервному тяжу – спинному мозгу, который вместе с головным мозгом прямо или опосредованно контролирует все процессы в организме (этот структурный аналитико-регулирующий блок условно называют центральной нервной системой).

В общем объеме регистрируемых травм позвоночно-спинномозговая травма составляет, к счастью, лишь незначительную долю: по одним источникам, от 1% до 4%, по другим – менее половины процента. До 80% таких пациентов – молодые мужчины (до 30 лет). Нередко повреждение позвоночника и спинного мозга выступает частью тяжелой политравмы.

2.Причины

Примерно половину всех позвоночно-спинномозговых повреждений «поставляют» дорожно-транспортные происшествия. Среди прочих причин наиболее значимыми являются занятия спортом, неосторожность или несчастные случаи в быту и на отдыхе (например, широко известна «травма ныряльщика», получаемая при прыжке в воду в незнакомом месте, которое на беду прыгуна оказывается неожиданно мелким), а также производственные и криминальные травмы.

Согласно накопленной медицинской статистике, наиболее часто повреждается шейный отдел позвоночника (55% случаев), а наименее – пояснично-крестцовый (15%). Оставшиеся 30% приходятся на травмы грудного отдела.

3.Симптомы

Существует ряд классификаций позвоночно-спинномозговых повреждений, поскольку и характер механического воздействия, и степень повреждения, и ассоциированная клиническая картина варьируют чрезвычайно широко. Прежде всего, различают закрытые и открытые повреждения (во втором случае разрушаются кожные покровы и околопозвоночные мягкие ткани; в проникающем варианте нарушается также целостность твердой оболочки спинного мозга и создается очень высокий риск его инфицирования). По характеру травмы выделяются ушибы, растяжения, вывихи и подвывихи, переломо-вывихи, переломы, различные повреждения межпозвонковых структур, комбинированные повреждения. Такое многообразие обусловлено тем, что в разных случаях приложенная повреждающая сила может действовать, например, как изгибающая или разгибающая, вращающая вокруг оси, поперечно-искривляющая, компрессионная, растягивающая.

Соответственно, собственной спецификой характеризуются синдромы размозжения, сдавления, ушиба, сотрясения спинного мозга.

Основу клинической картины составляет болевой синдром (интенсивность также варьирует), заметная деформация позвоночника или нестабильность поврежденного сегмента, спастическое напряжение окружающих мышц, а также нарушения или утрата функций, контролируемых спинным мозгом. Последнее относится к важнейшим диагностическим критериям: степень сохранности рефлексов и тактильной чувствительности ниже уровня травмы. Так, при т.н. синдроме полного нарушения проводимости наступает паралич и тазовые функции отсутствуют; при частичном нарушении зачастую выражены приступообразные, зависящие от положения тела опоясывающие боли, кожная чувствительность снижена, функции тазовых органов нарушены, отмечаются парезы.

В клинической картине конкретного случая многое зависит и от того, насколько пострадала система кровоснабжения позвоночных структур и спинного мозга, т.е. насколько быстро и интенсивно развивается ишемия и дегенерация тканей.

Обязательным диагностическим стандартом служит рентгенография позвоночника в двух ортогональных проекциях. Кроме того, очень информативным является последовательное применение компьютерной (рентгенологической) и магнитно-резонансной томографии, поскольку КТ более чувствительна к повреждениям плотных тканей, а МРТ – мягких.

4.Лечение

Как и при черепно-мозговой травме, протокол оказания первой медицинской помощи требует максимально быстрого устранения повреждающего фактора, обеспечения доступа воздуха, контроля дыхания пострадавшего и восстановления кровообращения. Специфика доврачебной помощи заключается в том, что больной должен оставаться максимально неподвижным. Если совершенно невозможно дождаться «Скорой» на месте, любые транспортировки должны осуществляться только на жестком щите и в той позе, в которой находится пострадавший (обычно лежа на спине).

Дальнейшая терапевтическая стратегия и тактика определяется характером травмы, локализацией и степенью повреждения. В ряде случаев (открытые повреждения) единственным выбором является экстренное нейрохирургическое вмешательство под мощным антибиотическим прикрытием. В других ситуациях применяют адекватные методы ортопедического и вертебрологического лечения (иммобилизирующие корсеты и воротники, методики вытяжения и т.д.), физиотерапевтические и иглорефлексотерапевтические процедуры; назначают хондропротекторы, стимуляторы кровообращения, катетеризацию мочевого пузыря по показаниям, витаминные комплексы, антиспастическую терапию ботулотоксином и мн.др.

Что касается прогноза, то при описанном выше многообразии видов и форм позвоночно-спинномозговой травмы последствия также могут быть самыми разными. Примерно до середины прошлого (двадцатого) века большинство такого рода повреждений оказывались фатальными. В настоящее время, при условии своевременного оказания специализированной помощи, жизнь пострадавшему в большинстве случаев удается сохранить, в том числе и с полным восстановлением всех функций (что иногда может растянуться на годы, требуя незаурядного терпения и больших усилий со стороны пациента, а со стороны врачей – адекватно разработанного и грамотно проводимого курса реабилитации).

Однако встречаются, конечно, и несовместимые с жизнью травмы, и случаи тяжелой «колясочной» инвалидности с выпадением всех тазовых функций, и выраженные резидуальные (остаточные) неврологические синдромы, связанные с нарушениями проводимости спинного мозга и его корешков.