Хроническая инфекция мочевых путей

1.Общие сведения

Инфекции мочевыводящих путей не просто остаются серьезной проблемой для современной нефрологии и урологии, но и обнаруживают тенденцию к увеличению частоты встречаемости. Так, по оценке Европейской ассоциации урологии (EAU), 50% женщин в течение жизни заболевают такими инфекциями, по крайней мере, однократно. Отечественная же клиническая практика говорит о том, что для России этот показатель должен быть значительно выше. Обзор проблемы начат именно с женской урологии не случайно: в силу анатомических причин женские мочевые пути на порядок более уязвимы, чем мужские, к восходящим урогенитальным инфекциям, и одна из наиболее распространенных хронических форм такой инфекции, – цистит, – является «бичом и проклятьем» современных женщин.

При проникновении инфекционного патогена в организм всегда есть опасность, что этот микроорганизм закрепится там надолго. Та же EAU сообщает о том, что до 35-40% пациентов, перенесших острую инфекцию мочевых путей (ИМП), в течение первого же года заболевают повторно, что является признаком хронификации.

По ряду причин определенные сложности возникают и с терапией таких хронических ИМП. Заболевание существенно снижает качество жизни, проявляется неприятной и социально-дезадаптирующей симптоматикой, приводит к временной нетрудоспособности, а в некоторых случаях и к инвалидизации больных.

2.Причины

Хронические инфекции мочевых путей вызываются бактериальными возбудителями, перечень которых весьма широк: стафилококки, хламидии, фекальная и кишечная палочки, клебсиелла, энтеробактер и т.д. В некоторых случаях может присоединяться синегнойная палочка, грибковая инфекция, вызываемая дрожжевым грибком Candida albicans, и другие патогены.

До последнего времени считалось неоспоримым, что мочевые пути инфицируются тремя способами – восходящим, гематогенным и лимфогенным. Однако убедительные и достоверные данные в отношении двух последних путей распространения так и не были получены, – ни в лабораторных, ни в клинических исследованиях, – и сегодня все больше специалистов склоняется к мысли, что восходящий, уретральный путь является не только наиболее распространенным (что было известно и раньше), но и фактически единственным.

Чаще всего уропатогенная флора попадает в уретру из влагалища (у женщин) или воспаленной предстательной железы при простатите (у мужчин), с кожи промежности и перианальной области (основной «маршрут» инвазии для кишечной и фекальной микрофлоры). Обратим внимание, что среди перечисленных выше патогенов присутствуют как минимум два возбудителя болезней, которые однозначно отнесены к группе ИППП – инфекций, передаваемых половым путем (хламидиоз и кандидоз). Иными словами, все инфекционные опасности и риски, связанные с половой жизнью (это тема отдельного разговора), одновременно являются факторами риска в отношении хронических инфекций мочевыводящих путей.

По сей день встречаются ятрогенные инфекции мочевых путей: заражение нестерильным инструментом в ходе урологических, гинекологических или андрологических процедур. Такие нозокомиальные (госпитальные) инфекции носят, как правило, полипатогенный характер и отличаются медикаментозной устойчивостью, т.е. протекают достаточно тяжело и плохо поддаются излечению. Однако такие случаи, к счастью, редки: в абсолютном большинстве современных клиник требования асептики и антисептики соблюдаются неукоснительно.

Исключительно благоприятным фактором для начала инфекционно-воспалительных процессов, равно как и для их дальнейшей хронификации, являются любые застойные явления в мочевых путях (обусловленные, например, обструктивными заболеваниями или аномалиями, мочекаменной болезнью и т.п.).

3.Симптомы и диагностика

Хронические инфекции мочевых путей включают, по сути, две основные формы: пиелонефрит (воспаление почечных лоханок) и цистит (воспаление стенок мочевого пузыря). Хронический уретрит встречается реже, а у женщин как изолированная форма практически не встречается, поскольку короткая женская уретра с широким просветом является значительно более благоприятными «воротами» для дальнейшего распространения инвазии в мочевой пузырь и выше.

При любом поражении любых органов или систем страдает, разумеется, их функция. Отсюда и характерная для ИМП клиническая картина: пациенты жалуются на всевозможные рези, боли, зуд, жжение при мочеиспускании, резкие приступообразные боли в правой нижней части живота (при цистите), тянущие тупые боли в пояснице или в передней проекции пораженной почки (при пиелонефрите), иногда с иррадиацией в другие области, тенденция к «подтеканию» мочи в нижнее белье.

Хроническим инфекционно-воспалительным процессам мочевыводящих путей свойственны также ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, повторные и ложные позывы, полакиурия (учащенное мочеиспускание). В наиболее тяжелых и запущенных случаях в моче могут периодически появляться примеси крови или гноя, и это должно стать поводом для обязательного и незамедлительного визита к урологу или нефрологу: гематурия – симптом всегда угрожающий, и не обязательно он обусловлен именно инфекцией (даже если она ранее уже была диагностирована и проявляется в настоящий момент воспалительной симптоматикой).

Диагноз устанавливается клинически и лабораторно (бакпосев мочи для идентификации возбудителя и его чувствительности к антибиотикам, клинический анализ крови для определения, прежде всего, уровня лейкоцитов, и т.д.). По мере необходимости назначаются дополнительные исследования: УЗИ органов малого таза, уроцистоскопия, экскреторная или обзорная урография и другие методы.

4.Лечение

Эрадикация (полное уничтожение, удаление патогенных культур из организма) подразумевает применение мощных антибактериальных препаратов в точно рассчитанных дозировках и в течение точно обозначенного срока. Однако в нефроурологии проблема антибиотической резистентности стоит остро как нигде. На сегодняшний день распространено множество полирезистентных штаммов, избавиться от которых чрезвычайно трудно, поэтому лечение зачастую затягивается и требует длительного приема действительно мощных препаратов, желательно недавно появившихся на рынке. Причинами такой ситуации, – а создало ее само человечество, – являются:

• несоблюдение врачебных предписаний пациентами (которым сплошь и рядом кажется, что они «лучше любого врача знают», какие препараты вредны, а какие безвредны, какие дозы можно увеличивать, а какие нужно уменьшить, когда прекращать прием антибиотиков, а когда идти в аптеку и покупать по собственной инициативе понравившийся препарат);
• неоправданно частое назначение антибиотиков врачами – в неэффективных дозах и при недостаточном контроле их приема, динамики, бактериологических лабораторных показателей;
• мутационная изменчивость патогенных микроорганизмов, которые порой успешно и очень быстро адаптируются даже к мощным антибактериальным или антимикотическим препаратам.

Учитывая сказанное, в настоящее время все более активно осуществляются поиски и разработки альтернативных медикаментозных схем лечения ИМП. Исследования ведутся в разных направлениях, однако пока, по данным литературы, наиболее успешным направлением является рациональная, интенсивная и «прицельная» фитотерапия.

Следует отметить также, что хронические инфекции мочевых путей далеко не всегда могут быть излечены консервативно: в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство (удаление инфицированного конкремента, тяжелый простатит, киста почки, пузырно-влагалищные или пузырно-кишечные свищи, и т.д.).