Последствия инсульта

1.Общие сведения

Инсульты остаются одной из острейших проблем не только для неврологии, но и для человечества вообще. Широко известно, в частности, что в регулярно публикуемых перечнях причин летальности инсульты опережают даже онкологические заболевания, уступая лишь сердечнососудистой патологии. Однако как в медицинском, так и в социально-экономическом плане не менее тяжелую проблему составляет постинсультный синдром, – комплекс тех или иных резидуальных, остаточных нарушений, на практике очень разнообразных по выраженности, локализации и преимущественному характеру.

Статистика в отношении инсультов обширна, подробна и доступна. Она находится в тесной зависимости от региональных, возрастных и многих других факторов, однако в любом случае недопустимо большой остается в РФ доля ранней смертности (в первый месяц и в течение года умирают 30-50% больных, переживших острый период) и тяжелой инвалидности (до 30% от всех случаев нетрудоспособности, которые, в свою очередь, достигают 70-80% в выборках постинсультных больных).

Такая ситуация во многом связана с тем, что более 70% больных с симптомами мозговой сосудистой катастрофы специализированную помощь, – которая в этом случае должна оказываться по экстренным протоколам, – получают слишком поздно, когда изменения в тканях мозга становятся необратимыми или фатальными.

2.Причины

В современном неврологическом лексиконе употребляется точный собирательный термин ОНМК – острые нарушения мозгового кровообращения. Часто звучит также диагноз ТИА, транзиторная ишемическая атака, т.е., по сути, ОНМК без последствий. В отличие от ТИА, само понятие «инсульт» предполагает наличие резидуальной органической патологии, – это основной диагностический критерий инсульта как такового: если центральные (обусловленные поражением мозга) нарушения не редуцируются в течение 1-3 суток, говорят об инсульте.

Примерно 15-20% случаев составляют инсульты геморрагические: кровоизлияние в ткань мозга вследствие разрыва одного из цереброваскулярных сосудов. Этот вариант является, во всех смыслах, наиболее тяжелым. Впрочем, инсульт ишемический едва ли можно считать чем-то «более легким», даже по сравнению с мозговой геморрагией (особенно в случаях, когда оба варианта сочетаются). Вследствие прекращения или резкого сокращения кровоснабжения (ишемия) в клетках мозга начинается острое кислородное голодание, и если ситуация не разрешается в ближайшие часы, – благодаря экстренным мерам или спонтанно (напр., вследствие распада тромба и восстановления кровотока), – происходит объемное отмирание нейронной ткани на пораженном участке.

Если человеку удается выжить, продукты клеточного распада постепенно метаболизируются, однако более или менее обширная лакуна (размеры зависят от масштабов ишемии) остается, заполняется ликвором и уже, разумеется, не может выполнять те функции, за которые «отвечает» данный участок мозга.

Это и становится причиной постинсультного синдрома.

3.Симптомы и диагностика

Учитывая, что абсолютно всё происходящее в организме прямо или опосредованно контролируется и управляется центральной нервной системой, подробно описать, проанализировать или хотя бы просто перечислить все возможные варианты постинсультных нарушений совершенно невозможно.

Основными факторами, определяющими клиническую картину постинсультного синдрома, являются локализация и масштабы тканевой деструкции. Как известно, со схемой тела мозг связан зеркально, т.е. при одностороннем инсульте нарушения контралатеральны – развиваются на стороне, противоположной пораженному полушарию.

Типичными группами функций, «выпадающими» после инсульта, являются:

• моторика (остаются параличи, парезы, геми-, моно- и параплегии, стойкие онемения, дизартрии вследствие нарушений подвижности языка, губ и мимических мышц);
• чувствительность и тактильное распознавание (возникают астереогнозия, гипалгезия, термоанестезия и множество других типов);
• нейромышечная трофика (тканевое питание – нередко запускаются дистрофические или атрофические процессы, пролежневый некроз и пр.);
• речь (обширная группа афазий, т.е. нарушений речевой организации, продукции и понимания речи, устной и/или письменной);
• координация движений и ориентация в пространстве (головокружения, нарушения походки, падения, апраксия);
• зрение (при поражении зрительных центров мозга могут возникнуть скотомы, часто встречается диплопия);
• суставы (возникают т.н. контрактуры, – блоки различных суставов в том или ином положении из-за спастического сокращения и неспособности к релаксации мышечно-связочного аппарата);
• сфинктерные функции (полиурия, энурез, хронический запор, энкопрез);
• высшие психические функции (память, внимание, аффективный контроль и т.д.).

Очень опасны поражения стволовых структур мозга: последствиями могут оказаться нарушения дыхания, сердечного ритма, жевательных и глотательных функций, терморегуляции организма.

В случае пережитого геморрагического инсульта всегда высок риск повторного кровоизлияния, которое заканчивается фатально примерно для 30% пациентов.

Тщательное обследование необходимо после любого перенесенного ОНМК. Производится неврологический осмотр, исследование рефлексов, проверяется ориентация в дате, времени, собственной личности, ситуации, окружающей обстановке и т.д. Дополнительно назначаются МРТ (для уточнения локализации и масштабов поражения), нейропсихологическое обследования (для подробной детализации резидуального когнитивного, личностного, эмоционально-волевого, интеллектуального дефицита), электромиография и другие исследования по показаниям.

4.Лечение

Реабилитация больных, перенесших инсульт и внезапно оказавшихся «за обочиной жизни» вследствие остаточных нарушений, не только возможна, но и совершенно необходима. Такая практика может потребовать длительного времени, терпения и, в ряде случаев, дополнительной мотивирующей психокоррекции (во избежание неоправданного пессимизма, тяжелых депрессий и утраты воли к дальнейшему существованию, что также случается), однако компенсаторные ресурсы центральной нервной системы достаточно велики для того, чтобы в ряде случаев добиваться практически полной или существенной функциональной и социальной реабилитации. В ближайшем обозримом будущем едва ли стоит ожидать появления генно-инженерных или заместительных (трансплантационных, например) методик устранения постинсультного синдрома, и сегодня ключевое значение имеет физиотерапия. Эта область медицины является одной из наиболее древних и развитых; в данном случае она очень эффективна. Назначают специально разработанные массажи и системы упражнений, методы миостимуляции, ЛФК, санаторно-курортное лечение и мн.др. Медикаментозной поддержкой выступают стимуляторы мозгового кровообращения и метаболизма, нейропротекторы, «прицельные» протекторы когнитивных функций, антиагреганты, антикоагулянты и прочие средства, целесообразные в данном конкретном случае (все назначения должны делаться исключительно врачом).