Cфеноидит. Причины, симптомы и лечение

1.Общие сведения

В черепе взрослого человека имеется четыре группы заполненных воздухом полостей, – околоносовых пазух (параназальных синусов, придаточных пазух носа), – покрытых изнутри слизистой оболочкой из реснитчатого эпителия и открывающихся через узкие соустья в полость носа. Воспалительные процессы в придаточных пазухах носа называются синуситами. Выделяют четыре, – по числу синусов, – локальных варианта: гайморит, если поражены верхнечелюстные (гайморовы) пазухи, фронтит при воспалении в лобных синусах, этмоидит при воспалении синусов решетчатого лабиринта и сфеноидит, если воспаление локализовано в пазухе клиновидной кости.

Клиновидная кость расположена в условном геометрическом центре черепа, т.е. ее воздухоносная пазуха (занимающая бо́льшую часть объема кости) для прижизненного изучения и клинической диагностики является наименее доступной. Синус клиновидной кости обычно описывается как единственный непарный, а сфеноидит – как самый редкий вариант. Однако оба тезиса нуждаются в комментариях.

Дело в том, что воздухоносная пазуха клиновидной кости все же разделена перегородкой на два обособленных синуса, в большинстве случаев асимметричных.

Вообще, строение этой костной структуры (и, соответственно, пазухи) весьма вариативно, т.е. у разных людей клиновидная кость может существенно отличаться формой и размерами. Кроме того, в специальной литературе и периодике подчеркивается, что клиновидная придаточная пазуха является наименее изученной как в норме, так и в патологии. Это касается также эпидемиологических оценок.

Распространенность синуситов сегодня оценивается на уровне 5-15% в общей популяции, при этом лидируют гайморит и фронтит, а доля сфеноидита в объеме регистрируемых риносинуситов не превышает 5%; зачастую этот вариант «заднего» синусита в медицинской отчетности не упоминается вообще. Число публикаций по данной теме невелико, и не только в отечественной, но и в мировой оториноларингологии ощущается явный дефицит крупных обобщающих работ, построенных на анализе больших массивов эмпирических наблюдений (в частности, компьютерно-томографических). Вместе с тем, приводятся результаты посмертных патоморфологических исследований, согласно которым признаки воспалительного процесса в пазухе клиновидной кости обнаруживаются, как минимум, в каждом десятом случае (10%). Иными словами, есть основания полагать, что общепринятый взгляд на сфеноидит как на редкий и наименее распространенный вариант синусита является, скорее всего, ошибочным, а оценки частоты встречаемости – заниженными в разы, если не на порядки.

Статистическая связь заболеваемости с полом не установлена: вероятность обнаружения сфеноидита примерно одинакова для мужчин и женщин. Зависимость от возраста (по крайней мере, линейная) тоже не прослеживается, однако известно, что до 80% всех стационарных больных с риносинуситами пребывают в возрасте до 50 лет. Известно также, что воспаление в зоне синуса клиновидной кости сопряжено, особенно у детей первых трех-пяти лет жизни, с высоким риском тяжелых осложнений, причем эта проблема также изучена недостаточно.

2.Причины

Этиопатогенез всех вариантов синусита примерно одинаков. При инфекционном рините, отеке и воспалении слизистых оболочек носоглотки (или непосредственном внедрении патогенных микроорганизмов в саму пазуху) сокращаются просветы соустий, выполняющих вентиляционные и дренажные функции. Затруднения в оттоке секрета и недостаточный приток воздуха создают благоприятные условия для бурной активизации патогена и, соответственно, интенсификации воспаления, вследствие чего отек усугубляется; возникает своеобразный порочный круг, который может привести к полной закупорке синуса. В некоторых случаях болезнетворная микрофлора может проникнуть в околоносовые пазухи не респираторным, а лимфогенным или гематогенным путем.

Таким образом, основными причинами сфеноидита можно считать следующее:

• частые ОРВИ, острые назофарингиты и тонзиллиты невирусной этиологии, а также аллергические реакции;
• хронические очаги инфекции в непосредственной близости от клиновидной кости, вкл. хронический тонзиллит, кариес, периодонтит, пародонтит, гингивит, фаринготрахеит и пр. – в особенности это касается этмоидита, воспаления синуса решетчатого лабиринта;
• врожденные и приобретенные аномалии анатомического строения, в т.ч. аденоиды, полипы, искривление носовой перегородки, узость проходов, доброкачественные и злокачественные опухоли, травматические деформации и мн.др.;
• любые состояния, способствующие ослаблению общего и/или местного иммунитета (переохлаждения, курение, производственные вредности, экологические факторы, ВИЧ/СПИД, гиповитаминозы, сахарный диабет и другие тяжелые хронические заболевания, эндокринные расстройства и пр.);
• специфические инфекции, приводящие к деструктивным изменениям в клиновидной кости (сифилис, туберкулез и т.п.).

Следует отметить, что в качестве возбудителя первичных острых риносинуситов в абсолютном большинстве случаев выступают всевозможные вирусы, тогда как в патогенезе вторичных, смешанных, хронических форм сфеноидита ведущая роль принадлежит стрептококкам, стафилококкам и другим патогенным бактериям, реже – грибковым культурам и, наконец, очень редко – простейшим.

3.Симптомы и диагностика

По типу течения сфеноидиты делят на острые и хронические; по характеру процесса и наличию изменений на уровне тканей – на экссудативные и продуктивные. В клинической картине экссудативного сфеноидита преобладает образование обильных выделений (жидко-текучих при катаральном варианте либо вязких, плотных при гнойном). Для продуктивного сфеноидита характерна пристеночная гиперплазия слизистой (разрастание, утолщение), полипоз, образование кист.

Острый сфеноидит протекает примерно так же, как и обострения хронического, а хронический в стадии ремиссии – как смягченный, малосимптомный вариант острого.

Симптоматика в значительной степени подобна клинике прочих синуситов, тем более что нередко имеет место их сочетание (напр., сфеноидит как результат распространения этмоидита). На фоне общетоксической симптоматики, – общего недомогания, слабости, повышенной или высокой температуры, нарушений сна и аппетита, эмоциональной неустойчивости, – отмечается истечение более или менее обильных выделений (см. выше) из носовых проходов, чувство постоянного раздражения и дискомфорта в носоглотке, а также головные боли распирающего, давящего, ноющего характера, локализованные, по ощущениям пациентов, «где-то в глубине головы». Сравнительно специфичным собственно для сфеноидита можно считать часто отмечаемую иррадиацию боли в затылок, темя, виски, орбиты. Вообще, в силу глубинной локализации процесса сфеноидит чаще других синуситов приводит к поражениям зрительного нерва, воспалениям структур орбиты и, в итоге, тяжелым нарушениям зрения, вплоть до полной слепоты. Кроме того, нередко наблюдаются столь же тяжелые нарушения обоняния. И по той же причине (расположение клиновидного синуса непосредственно под ключевыми структурами головного мозга) повышает вероятность проникновения патогена во внутричерепное пространство – с образованием абсцессов мозга, развитием гнойного менингита, энцефалита, тромбоза мозговых кровеносных сосудов и т.п. Также известно немало случаев, когда при быстрой злокачественной динамике, слабом иммунитете и отсутствии адекватной медицинской помощи сфеноидит результировал сепсисом, что прояснялось уже при посмертном исследовании.

В последнее время появляются сообщения о том, что именно сфеноидитом обусловлены некоторые эпилептиформные судорожные синдромы, ранее считавшиеся идиопатическими (т.е. такими, причина которых не установлена или кроется в индивидуальных особенностях организма).

Как указано выше, сфеноидит в диагностическом плане значительно сложнее, чем, например, гайморит или фронтит. В частности, существенно менее информативной является рентгенография, и методом выбора должна становиться компьютерная томография (КТ); все шире в диагностических целях применяется также эндоскопическое исследование. При необходимости точной идентификации возбудителя отбирается образец биоматериала и производится лабораторный анализ (микроскопия, бакпосев, анализы на антитела и т.п.).

4.Лечение

Терапия сфеноидита, по сути, должна начинаться с максимально возможного устранения всех анатомических (деформации, гиперплазии и пр.), инфекционных и средовых факторов, создающих почву для прогрессирования или рецидивирования сфеноидита. Важнейшей задачей выступает восстановление вентиляции и дренажа клиновидных синусов. С этой целью назначают сосудосуживающие препараты, в качестве этиотропной терапии (в зависимости от результатов обследования) применяют антибиотические, противовирусные, антимикотические схемы.

По мере необходимости прибегают к симптоматическим средствам: НПВП, анальгетики, витамины, пробиотики, антипиретики.

В случаях, когда консервативное вмешательство неэффективно или клиническая ситуация быстро усугубляется, производят хирургическое вмешательство; при наличии выбора и возможности отдают предпочтение малоинвазивной эндоскопической хирургии.