Cвищ прямой кишки

1.Общие сведения

Свищ, фистула, анастомоз, соустье, проток, шунт – контекстно-зависимые синонимы, которыми в медицине обозначают канал, отверстие либо иной путь сообщения между внутренними полостями соседних органов, или же выход из полости наружу. Некоторые из этих терминов могут обозначать как нормальные анатомические структуры, так и искусственно созданные (напр., сосудистые анастомозы, аортокоронарный или желудочный шунт, резиновая фистула), другие почти всегда подразумевают аномальный или патологический характер сообщения между органами.

Таковы, в частности, свищи прямой кишки, которые в проктологической практике встречаются весьма часто – всегда создавая проблему болезненную и сложную в клиническом, терапевтическом, психологическом и даже терминологическом аспектах. Дело в том, что под свищом прямой кишки иногда понимается хронический процесс, обусловивший и подпитывающий существование свищевого сообщения. Однако в узком смысле значение остается прежним и подразумевает наличие всех облигатных (обязательных) атрибутов свища: входное и выходное отверстия, между ними ход той или иной протяженности и, главное, аномальный характер такого сообщения – свищи в прямой кишке природой не предусмотрены, это всегда патология.

2.Причины

Вторым по распространенности, после геморроя, проктологическим заболеванием являются воспаления слизистой оболочки стенок прямой кишки или окружающей ее клетчатки – соответственно, проктиты и парапроктиты (уточним, что это все-таки два существенно разных заболевания, хотя оба поражают нижний, прямой отдел толстого кишечника и оба подразумевает воспалительный процесс). Как и любые другие воспаления, проктит/парапроктит может вспыхивать остро и затем обретать хронический характер; в стенках или, точнее, в криптах (углублениях, впадинах) прямой кишки по мере гнойного расплавления ткани формируется абсцесс, при спонтанном вскрытии которого и остается, – если процесс зашел достаточно далеко, – незаживающий дефект, или свищ.

Парапроктиты становятся причиной образования прямокишечных свищей настолько часто (по разным оценкам, от 80% до 97% случаев), что сам хронический парапроктит стали отождествлять и называть свищом прямой кишки. Регистрируются также прямокишечные свищи иного происхождения, напр., при язвенном колите Крона, кишечной грыже, туберкулезе, анальном хламидиозе, раке прямой кишки, сифилисе. Все эти варианты, впрочем, действительно являются значительно более редкими по сравнению с гнойно-воспалительными свищами.

Следует отметить, что длина, локализация входа и выхода, форма таких свищей – широко варьируют. Так, встречаются свищи поверхностные и/или неполные, с одним лишь отверстием (что является, по сути, незавершенным этапом постепенного клеточного распада и прободения стенки); свищевые ходы в толще сфинктера или внутри стенки кишки, подобные следам жизнедеятельности жука-короеда (когда оба отверстия зияют вовнутрь просвета); свищи во внекишечную жировую клетчатку или даже наружу (напр., в перианальную область, промежность и т.д.).

3.Симптомы и диагностика

При наличии прямокишечного свища доминирует симптоматика основного проктологического заболевания. Если это хронический парапроктит, течение обычно осциллирующее (с затуханиями и ухудшениями без качественных ремиссий). На этапе формирования абсцедирования в кишечных криптах преобладает общевоспалительная клиника: повышение температуры, недомогание, слабость, головная боль и т.п.; специфическими проявлениями становятся боли в области ануса, промежности, нижней части живота. С прорывом гнойника наступает некоторое облегчение, за которым, однако, не происходит рубцевание и заживление: в силу сложной топологии внутренних поверхностей кишечника, содержимое вскрывшегося абсцесса отчасти остается в крипте, воспалительный процесс и гнойное расплавление тканей (т.е. формирование свищевого хода) продолжаются.

При сформированном наружном выходном отверстии больного беспокоят зловонные выделения, а при поражении сфинктерных тканей и функций, если выходной диаметр достаточно велик, отмечается не только гнойное мокнутие, но и недержание газов и каловых масс.

Отверстие на кишечной стенке представляет собой, по сути, незаживающую рану с уплотненным фиброзным (рубцовым) ободком. Изъязвляется и фиброзируется также окружающая кишку клетчатка.

В целом, различают четыре степени тяжести прямокишечных свищей (в зависимости от характера, количества, морфологии и пр.).

Как правило, диагностика хронического парапроктита не вызывает никаких затруднений. Учитывая характер процесса и богатую иннервацию в пораженной зоне, пальцевое и инструментальное исследование свищей обычно является весьма болезненной процедурой, поэтому по мере необходимости применяется анестезия. Для дифференциальной и уточняющей диагностики по показаниям назначают ректороманоскопию, трансректальное УЗИ, пробы с красителями и контрастом, сфинктерометрию и др.

4.Лечение

Вопреки живучим и широко распространенным поверьям об эффективности народных средств лечения проктопатологии, такие средства (как, собственно, и медицинская консервативная терапия) в случае прямокишечных свищей неэффективны. В самом лучшем случае, они могут иметь лишь дополнительное, поддерживающее действие, да и то лишь при условии, что назначены врачом с учетом множества факторов. Более того, самолечение хронического парапроктита сплошь и рядом приводит к развитию тяжелых осложнений, купировать которые затем чрезвычайно проблематично и/или приходится в порядке экстренной госпитализации.

Единственным адекватным и эффективным методом устранения свища прямой кишки является хирургическое вмешательство. Операции такого рода планируется всегда в строго индивидуальном порядке, на основании всего массива диагностических данных и конкретных особенностей случая (практикуется, например, иссечение или рассечение рубцовых изменений, антисептическая обработка вскрываемых абсцессов, устранение дефекта путем аутотрансплантации слизистых лоскутов и мн.др.). Необходимо подчеркнуть, что такого рода операции технически сложны и требуют высокой специальной проктохирургической квалификации, равно как и надлежащего оснащения клиники. Постоперационный период также достаточно сложен: назначается период восстановительного и противовоспалительного лечения, строгого соблюдения диеты и особого санитарно-гигиенического режима.

Паллиативные и малоинвазивные вмешательства производятся при наличии абсолютных противопоказаний к радикальной операции (например, в старческом возрасте и/или на фоне обострений тяжелых хронических заболеваний).

В любом случае, прогноз зависит прежде всего от стадии процесса свищеобразования, т.е., по сути, от своевременности обращения за помощью.