Этмоидит. Причины, симптомы и лечение

1.Общие сведения

Нормальная анатомия черепа взрослого человека предусматривает наличие четырех групп воздухоносных полостей, эволюционно предназначенных, по-видимому, для выполнения нескольких функций: сокращение общей массы черепа, предварительная обработка вдыхаемого воздуха, термоизоляция обильно иннервированных челюстно-лицевых структур, ударная амортизация, создание акустического резонатора для процессов фонации и артикуляции речи. Эти полости, или синусы, расположены в костях верхней челюсти (гайморовы пазухи), лобной кости (фронтальные пазухи), решетчатого лабиринта и клиновидной кости (углубление в которой является единственным непарным околоносовым синусом). Все придаточные пазухи носа, или параназальные синусы, изнутри покрыты слизистой оболочкой и имеют выходы в носовую полость, что обеспечивает необходимую вентиляцию и дренаж секрета.

Синусит – общее название воспалений в придаточных пазухах носа, без учета конкретной локализации. Соответственно, выделяют четыре локальных варианта синусита: гайморит, фронтит, этмоидит и сфеноидит, – а также генерализованные пансинуситы и односторонние гемисинуситы.

Этмоидит, таким образом, представляет собой частный случай синусита, когда воспалительный процесс развивается в слизистой оболочке решетчатой кости.

Решетчатая кость расположена примерно на уровне переносицы, в глубину от последней, над верхней челюстью и под лобной костью, а своей тыльной частью граничит с клиновидной костью; в целом, находится в непосредственной близости к внутричерепному пространству, занятому структурами головного мозга. Имеет не цельное, а выраженно-ячеистое строение, в связи с чем и получила свое название.

Этмоидиты, согласно современным данным, распространены гораздо меньше, чем гаймориты и фронтиты; при этом в силу ряда возрастных особенностей (инфантильность строения, детские инфекции) чаще встречаются у детей. От пола заболеваемость не зависит, острые и хронические формы регистрируются примерно с равной частотой (по другим источникам, несколько преобладают острые этмоидиты). Заболевание характеризуется достаточно высоким риском осложнений, в том числе тяжелых.

2.Причины

Большинство синуситов носит вторичный характер и осложняет течение вирусных респираторных инфекций; реже встречаются бактериальные и грибковые воспаления. В последнее время отмечается тенденция к учащению комбинированных инфекций (вирусное начало с присоединением бактериальной коинфекции, либо полимикробная инвазия, либо симбиоз патогенных бактерий с патогенной же грибковой культурой). В детском возрасте этмоидит часто оказывается исходом кори, краснухи и других подобных заболеваний.

В основе патогенеза практически всех синуситов лежат нарушения вентиляции и оттока секрета, что создает благоприятные условия для начала инфекционно-воспалительного процесса. В свою очередь, вспыхнувшее воспаление приводит к отеку слизистой, который по принципу замкнутого порочного круга может резко интенсифицировать процесс, окончательно закупорив пазуху.

К факторам, наиболее значимым в плане риска и вероятности запуска инфекционно-воспалительного процесса в синусах решетчатой кости, относятся:

• любые состояния и заболевания, снижающие общий и локальный иммунитет (частые ОРВИ, тяжелые соматические и эндокринные заболевания, онкопатология, гиповитаминозы, переохлаждения, очаги инфекции в соседних синусах, носоглотке, полости рта, тонзиллах, органах слуха и т.п.);
• врожденные и приобретенные аномалии анатомического строения (узость дренажно-вентиляционных сообщений, искривление носовой перегородки, травматические деформации и т.д.);
• аллергические реакции;
• наличие аденоидов, полипов, гиперплазий, гипертрофированных тканей, доброкачественных и злокачественных опухолей;
• табакокурение, экологические и профессиональные вредности.

3.Симптомы и диагностика

Этмоидит может носить односторонний или двусторонний характер, часто встречается в составе смешанных синуситов. Учитывая наличие или отсутствие патоморфологических изменений в тканях, количество и состав экссудата, выделяют несколько форм этмоидита:

• катаральный (выделения из носа обильные, жидкие, бесцветные или прозрачные);
• гнойный (выделения умеренные, слизисто-гнойные, с желтоватым, бурым или зеленоватым оттенком в зависимости от конкретного возбудителя);
• хронический полипозный;
• хронический гиперпластический (с компенсаторным разрастанием и утолщением воспаленной слизистой);
• смешанный.

В некоторых случаях доминирует отечность, а не образование экссудата; в подобных клинических ситуациях особенно выражен болевой синдром и общая интоксикация.

Симптоматика этмоидита неспецифична и очень напоминает клинику прочих синуситов, к тому же зачастую маскируется проявлениями основного заболевания (если этмоидит носит вторичный характер). Отмечаются боли той или иной интенсивности, иногда четко локализованные «в глубине», зависимые от положения головы (с тенденцией к усилению при наклоне вперед), заложенность носа, ощущения тяжести или инородного тела (опять же, «за глазами» или «позади переносицы»), выделения из носа и их скопления по утрам, затруднения носового дыхания и некоторая гнусавость речи, в некоторых случаях отечность мягких тканей и одутловатость лица, а также характерная почти для всех инфекций общетоксическая симптоматика – головные боли, утрата аппетита, тошнота, беспокойный сон и ассоциированная эмоциональная неустойчивость, общее недомогание, субфебрилитет или высокая, до 39 градусов, температура (в зависимости от интенсивности процесса и силы иммунной реакции). Обострения хронического этмоидита протекают примерно с той же клиникой, что и острый этмоидит, тогда как периоды ремиссии обычно малосимптомны или бессимптомны.

Помимо выраженной тенденции к хронизации острого этмоидита (особенно вследствие пренебрежения, неадекватного лечения или самолечения), среди возможных осложнений следует отметить глазничную флегмону (орбитальный целлюлит, разлитое гнойное воспаление структур глазницы), ретробульбарный абсцесс, сепсис. Реже, при значительном скоплении гнойно-некротических масс, возникают еще более тяжелые и/или фатальные осложнения: абсцесс головного мозга, гнойные воспаления мозговых оболочек и т.п.

Диагностика включает в себя анализ жалоб, анамнеза и объективной клинической картины. Производится тщательный осмотр ЛОР-органов, назначаются лабораторные общеклинические и специальные анализы (бакпосев и/или анализ антител в мазке или образце биоматериала, получаемого путем пункции), широко применяются визуализирующие методы (рентген, КТ, МРТ). В ряде случаев, особенно при сочетанной патологии и генерализации процесса, диагностика собственно этмоидита может оказаться достаточно проблематичной, требует тщательного обследования и дифференциации.

4.Лечение

Начиная со средней выраженности этмоидита, лечение проводится в стационарных условиях. Как и при любых других синуситах, первоочередной задачей выступает восстановление вентиляции и обеспечение естественного оттока скопившегося содержимого пазух.

Поэтому начинают с назначения противоотечных, противовоспалительных, десенсибилизирующих, сосудосуживающих препаратов, а также витаминных комплексов. Если «разведочно-диагностическое» применение мощных антибиотиков широкого спектра действия не приносит быстрого выраженного эффекта, принимают меры к срочной идентификации патогена; в соответствии с результатами назначают таргетированные («прицельные») антибиотики, антимикотики и иммуномодуляторы.

Независимо от характера и типа течения, эффективной является физиотерапия, конкретный состав и схема которой подбираются в индивидуальном порядке.

Однако далеко не всегда лечение возможно ограничить консервативными мерами. В сложных случаях, чаще при хроническом этмоидите, не обойтись без хирургического вмешательства, эндоскопического или открытого. Суть и цель такой операции остается прежней, – реконструкция дренажно-вентиляционных каналов после принудительной эвакуации содержимого и антисептической обработки пазух, – однако в ряде случаев приходится попутно устранять анатомические аномалии и приобретенную патологию, которые в противном случае оставили бы высокий риск рецидива (аденоиды, полипы, гиперплазии, искривления и прочие деформации, аномально узкие проходы и т.п.).