Инородные тела мочеточника, почки. Симптомы и лечение

1.Общие сведения

Почку и мочеточник нередко рассматривают как единую систему, и определенный смысл в этом есть. Находясь в истоке мочевыводящего тракта (вернее сказать, будучи его источником), почка очищает кровь от всего того, что не должно там содержаться, а отработанную в процессе фильтрации жидкость необходимо каким-то образом удалять из организма.

Мочевой пузырь выполняет роль своеобразного коллектора-накопителя, без которого (как и без системы запирающих мышечных клапанов-сфинктеров) мы были бы не в состоянии контролировать мочеиспускание: почки, в зависимости от количества потребленной жидкости и некоторых других факторов, способны вырабатывать до 2 л мочи в сутки, тогда как вместимость пузыря колеблется в пределах 200-800 мл. Из пузыря накопившаяся моча в нужный момент (т.е. в той ситуации и в том месте, где мочеиспускание не противоречит социально-приемлемым нормам поведения) под определенным давлением подается в уретру – конечный, нижний отдел мочевыводящего тракта.

А в сам мочевой пузырь жидкость поступает из почек по мочеточникам – достаточно длинным (20-30 см у взрослых, в зависимости от пола и индивидуальных особенностей) и неравномерно-узким (сечение от 3 до 9-10 мм на различных участках) парным соединительным трубкам, каждая из которых крепится к лоханке соответствующей (правой или левой) почки. Растяжимость мочеточников невелика, стенки тонки и рассчитаны только на то, чтобы выдерживать незначительное давление жидких отходов почечного «производства». Учитывая сказанное, а также относительно большую протяженность «перегона», легко представить себе, с какими основными проблемами на этом участке приходится сталкиваться урологам: разного рода растяжения под действием повышенного давления из-за любого застоя мочи (напр., уретерогидронефроз – растяжение почечной лоханки и мочеточника), врожденные и приобретенные дивертикулы (выпячивания в виде мешка), всевозможные варианты стриктур и облитераций (частичного или полного перекрытия просвета мочеточника, соотв.), разрывы, нарушения пассажа мочи и т.п.

И особую проблему составляет такой клинический диагноз, как наличие инородного тела в почке и/или мочеточнике.

2.Причины

Следует сразу оговорить, что конкременты (камни), равно как и опухоли, не входят в понятие «инородное тело», хотя ни того, ни другого в мочеполовой системе желательно не заводить, а если уж они появились (изнутри, заметим) – то не запускать. Под инородным телом подразумевается предмет или субстанция, тем или иным образом внедрившаяся в организм извне. Однако почки и мочеточники, в отличие от уретры и даже мочевого пузыря, укрыты очень глубоко в висцеральном, внутреннем пространстве; они защищены несколькими слоями плотных (хотя и не твердых) тканей.

Соответственно, должно произойти что-то очень серьезное, чтобы какой-либо инородный объект очутился в почке или мочеточнике.

Действительно, основным «поставщиком» такого диагноза являются проникающие пулевые, осколочные, дробовые ранения (в зоне боевых действий, на охоте, в криминальных ситуациях), а также тяжелые аварии на производстве и транспорте. Однако с развитием малоинвазивных, щадящих медицинских технологий, прежде всего эндоскопических и лапароскопических, приходится упоминать и спорадические случаи ятрогенных, т.е. обусловленных самим медицинским вмешательством, повреждений – в том числе и внедрения инородных тел в верхние мочевыводящие пути. Такая вероятность, повторимся, чрезвычайно мала, но все же не равна нулю: никто не застрахован, например, от технического брака в виде внутренней трещины или каверны в материале эндоскопа, в креплении катетера-стента (искусственного протока) и т.п. Именно разрывы или «ускользания» катетеров в мочеточник сегодня иногда упоминаются как причина (не единственная, впрочем) вмешательств с целью удаления ятрогенных инородных тел. Некоторые авторы обращают внимание и на то, что такой стент, предназначенный для обеспечения беспрепятственного пассажа мочи, при слишком продолжительном пребывании в мочеточнике может засоряться отложениями солей, утрачивая проводимость, обрастая камнями и, таким образом, приобретая характер облитерирующего инородного тела – но не одномоментно, а постепенно.

3.Симптомы и диагностика

С учетом характера наиболее распространенных причин, говорить о каких-либо тонких нюансах субъективных ощущений в данном случае не приходится. Практически любые повреждения верхних мочевых путей и почек сопровождаются интенсивным болевым синдромом, а иногда и болевым шоком; в случае же политравмы или множественных проникающих ранений человек далеко не всегда находится в сознании, и счет здесь порой идет на минуты.

Наиболее информативный и закономерный объективный симптом инородного тела в почке или мочеточнике – это гематурия, т.е. присутствие той или иной концентрации крови в моче. Однако и этот признак не является патогномоничным (присущим исключительно данному состоянию и никогда не встречающимся при любых других). Как правило, все дифференциально-диагностические вопросы снимает обзорная рентген-урография, а уточняющую информацию может дать (если позволяет состояние пациента) экскреторная урография.

4.Лечение

Стратегия и тактика оказания помощи в подобных случаях определяется множеством факторов, в т.ч. «вектором» развития клинической ситуации. Так, небольшое инородное тело может просто инкапсулироваться (т.е. защитная система организма герметизирует его плотной оболочкой), и в этом случае лечение может и не понадобиться; описаны также случаи, когда даже небольшая пуля эвакуировались, так сказать, естественным путем, – мигрируя в пузырь и оттуда в уретру. Однако на практике, к сожалению, случается иначе: поскольку в абсолютном большинстве случаев (за исключением единичных ятрогенных казусов) инородное тело не стерильно, в пораженной зоне вспыхивает острый гнойный инфекционно-воспалительный процесс, развивается острая почечная недостаточность или необратимая гибель органа, блокируется пассаж мочи, происходит разрыв мочеточника с дальнейшим перитонитом, и т.п. (не говоря уже о том, что само проникновение инородного тела может сопровождаться тяжелыми и не всегда допускающими реставрацию механическими повреждениями тканией и органов). Поэтому методом выбора практически всегда является хирургическое вмешательство по удалению инородного тела, иногда вместе с погибшей почкой и мочеточником. Это может быть эндоскопическая, чрескожная или полномасштабная полостная операция, требующая от хирургической бригады ювелирного мастерства и высочайшей квалификации – в любом случае, инородные тела должно быть удалены из почки и мочеточника как можно скорее.

В этом случае прогноз благоприятный.