Инородные тела трахеи и бронхов

1.Общие сведения

Трахея – трубчатый воздухоносный канал длиной более 10 см и диаметром 1,5-2 см, продолжающий гортань и разделяющийся в нижней части на два главных бронха. Затем сложно ветвящаяся система все более мелких бронхов образует т.н. бронхиальное древо, главная и единственная задача которого, – обеспечить бесперебойное поступление очищенного, подогретого и увлажненного воздуха в газообменные ткани легких.

Прочность трахеобронхиальной системы обеспечивается присутствием хрящевой и соединительной ткани, а также мышечных волокон; в этой зоне множество нервов, кровеносных сосудов, лимфатических узлов, внутренних слизистых оболочек, эндокринных и экзокринных желез, роль которых состоит в постоянном увлажнении внутренних стенок и секреции гормонов (в частности, серотонина).

Очевидно, что любой чужеродный объект, попавший извне в просвет трахеи или бронхов, создает очень опасную ситуацию, поскольку обтурация дыхательных путей является жизнеугрожающей и нередко фатальной, а их перфорация или травматизация приводит к внутренним кровотечениям и масштабным острым инфекциям с риском распространения на соседние жизненно важные органы (легкие, сердце, ЖКТ и т.д.). С другой стороны, даже в тех случаях, когда присутствие инородного тела не сопровождается катастрофической клиникой и длится достаточно долго (а случается и такое), это может привести к необратимым изменениям в стенках воздухоносных путей, гнойным воспалениям и прогрессирующей дыхательной недостаточности, что опять же является системной угрозой для организма в целом.

2.Причины

Большинство пациентов с инородным телом в трахее или бронхах, – дети. Инородные тела попадают в дыхательные пути аспирационно, на вдохе, когда гортань раскрыта (т.е. расслаблена ее запирательная мускулатура), – обычно перед или в момент смеха, чихания, зевания, приема пищи, игры, шалости и пр. Более чем втрое чаще инородное тело оказывается и застревает в бронхах, нежели в трахее с ее сравнительно широким просветом. При этом, поскольку правый главный бронх шире левого, чужеродные объекты чаще обнаруживаются именно справа.

У взрослых механизм проникновения инородных тел в дыхательные пути, в принципе, тот же: интенсивный рефлекторный вдох при раскрытом входе в гортань и наличии каких-либо объектов, органических или неорганических, в полости рта. Тому очень способствует присущая многим мастерам (обоих полов) привычка во время работы удерживать зубами или губами гвозди, гайки, иголки, булавки и т.п.

Кроме того, инородное тело может попасть в дыхательные пути при травме, взрыве, ДТП и других подобных обстоятельствах.

К прочим распространенным причинам является вдыхание плотных непереваренных частиц пищи при обильной рвоте, особенно если она возникает в бессознательном или ином угнетенном состоянии (наркотическое или алкогольное опьянение) в положении лежа на спине, а также случайное вдыхание более или менее крупных насекомых.

Наконец, определенная доля аспирированных инородных тел имеет ятрогенное происхождение, т.е. связана с осуществлением медицинских манипуляций (чаще всего стоматологических или оториноларингологических) либо присутствием в ротовой полости съемных протезов, непрочно держащихся коронок, разрушающихся постоянных или выпадающих молочных зубов: такого рода объекты могут быть случайно аспирированы, например, во время сна или физической активности.

3.Симптомы и диагностика

Инородное тело практически всегда проникает в воздухоносные пути внезапно, неожиданно для человека (собственно, подготовиться к этому едва ли возможно), – и может спровоцировать острое психомоторное возбуждение на фоне панического, неконтролируемого страха скорой гибели. Полная блокировка дыхания действительно результирует мучительной асфиксией (удушьем) и затем остановкой сердца, если не разрешается тем или иным способом в ближайшие минуты.

Однако нередко ситуация спонтанно стабилизируется (например, сместившийся объект окончательно застревает в таком положении, при котором возможно хотя бы неполноценное самостоятельное дыхание). Известны случаи, когда присутствие инородного тела, периодически перекрывающего дыхательные пути и в остальное время бессимптомного, проявлялось эпилептиформными приступами, – которые долго оставались этиологически неясными (чаще у маленьких детей с еще не сформированной речью). Значительную опасность представляют органические инородные тела, способные в трахеобронхиальной среде разбухать или разлагаться с выделением токсинов.

Помимо выраженного в той или иной степени чувства нехватки воздуха, многие пациенты жалуются на боли в шее или груди, кашель, позывы на рвоту, ощущение распирания. Нередко отмечается усиленное слезотечение и слюноотделение (соотв., гиперлакримация и гиперсаливация), стридорозное (хрипло свистящее) дыхание и другие аускультативные признаки турбулентного воздушного потока, цианоз, кашель, иногда с позывами на рвоту или реальной рвотой. При длительном пребывании инородного тела ситуация зачастую усугубляется пневмонией, некротически-язвенными пролежнями в местах распирания стенок объектом, гнойно-воспалительным процессом, ателектазом, прободением, пневмотораксом и другими тяжелыми осложнениями.

Диагностика затруднена в тех случаях, когда инородное тело скрыто отечными или грануляционными тканями, является прозрачным, небольшим по размерам, рентген-неконтрастным. Для определения локализации и оценки состояния дыхательных путей могут понадобиться КТ, МРТ и др. методы; иногда необходима предварительная санация воспаленных тканей и/или вымывание (лаваж) бронхоальвеолярного содержимого, чтобы инородное тело удалось локализовать с помощью визуализирующих инструментальных исследований. Наиболее информативным из них является прямой осмотр внутри просветов с помощью гибкого бронхоскопа.

4.Лечение

Методом выбора является использование малоинвазивной бронхоскопии, поскольку современные модели эндоскопов очень маневренны в пространстве, обеспечивают достаточное качество изображения и позволяют активно воспользоваться щипцами-манипуляторами. Однако в некоторых ситуациях инородное тело вклинивается и фиксируется настолько прочно, а стенки трахеи или бронхов настолько истончаются, напрягаются, воспаляются или некротизируются (не говоря уже о случаях травматической их перфорации и массивного кровотечения), что не остается альтернативы хирургическому вмешательству с открытым доступом. В любом случае, после вмешательства осуществляется интенсивная антибиотическая и противовоспалительная терапия, предпринимаются меры по купированию успевших развиться осложнений и профилактике дальнейшего их утяжеления.