Камни уретероцеле

1.Общие сведения

Сталкиваясь с малоизвестным или непонятным медицинским термином, всегда лучше начать с дословной расшифровки составляющих его латинских или греческих слов. Всё, что начинается с корня «уро-», относится к мочевыводящему тракту: собственно урина (моча, лат. «urina»), уретра, уретер, урография, урология и т.д. Далее, очень похожие слова «уретра» и «уретер» на самом деле означают различные мочевые пути. Уретра – нижний, дистальный (наиболее удаленный, оконечный) участок тракта; беря начало от мочевого пузыря, уретра заканчивается наружным мочеиспускательным отверстием. Уретер же – это мочеточник, соединительный проток от почечной лоханки к мочевому пузырю, который в этой экскреторной (выводящей) системе играет роль коллектора, накопительного резервуара, опорожняемого по мере необходимости и ситуационной возможности.

Длина мочеточника у взрослых людей варьирует от 20 до 30 см; среднестатистические значения протяженности у женщин меньше, чем у мужчин. Диаметр в сечении мочеточника неодинаков на разных его отрезках и колеблется в пределах 3-10 мм.

Уретероцеле – патология, суть которой заключается в мешковидном выбухании, выпячивании растянутых стенок устья мочеточника вовнутрь мочевого пузыря. В результате получается нечто вроде «пузыря в пузыре». При т.н. эктопическом варианте уретероцеле может выпадать в уретру, а в женском организме (где уретра короче мужской в несколько раз) – даже наружу, что приводит к болезненным и опасным ущемлениям.

Наконец, камни, или конкременты – это побочные твердые биохимические соединения, основой которых являются соли различных кислот (мочевой, фосфорной, щавелевой и т.д.), которые при неблагоприятных условиях скапливаются в виде оформленных отложений в полых органах и протоках (как правило, в желче- и мочевыводящей системах, а также на зубах, в кишечнике и пр.). Термин «уролитиаз» означает наличие конкрементов в мочевыводящем тракте.

Теперь диагноз «камни в уретероцеле» вполне прояснен.

2.Причины

В специальной литературе зачастую подчеркивается, что конкрементогенез (процесс образования камней) и уролитиаз внутри уретероцеле – недостаточно изученная и, кроме того, терминологически запутанная проблема. Дело в том, что камни могут быть не только следствием или осложнением, но и изначальной причиной уретероцеле: частично перекрывая устье мочеточника, камень затрудняет пассаж мочи и приводит к повышению давления на стенки, вследствие чего они растягиваются и образуют кистовидное выпячивание.

Обратная картина наблюдается в тех случаях, когда уретероцеле уже сформировалось под действием других, не связанных с конкрементами причин (врожденная аномалия, опухолевый процесс и пр.). В этом случае из-за хронического застоя мочи создаются идеальные условия, во-первых, для инфицирования (гематогенным или восходящим урогенным путем), а во-вторых, для камнеобразования. Следует, впрочем, отметить, что не только уретероцеле, но любые другие заболевания, обусловливающие застойные явления в мочевых путях, являются благоприятной почвой и прямым фактором риска для указанных и многих других осложнений.

Зачастую, когда пациент обращается за помощью при далеко зашедшей патологии, бывает невозможно установить в отношении камней уретероцеле, – что является причиной, а что следствием. Наконец, ситуация осложняется тем, что в урологической практике уретероцеле встречается редко. В связи с этим специалисты подчеркивают необходимость дальнейших исследований и достижения международного консенсуса относительно терминов, нозологической диагностики, классификации, понимания причин и терапевтических подходов при данной патологии.

3.Симптомы и диагностика

Клиническая картина, однозначно указывающая именно на уретероцеле с камнями внутри, не описана, и едва ли когда-нибудь удастся выделить патогномоничные (исключительно присущие) симптомы этого заболевания.

Однако при наличии конкрементов в уретероцеле, – как и при других вариантах локализации уролитиаза, – многие пациенты жалуются на «странное» поведение струи при мочеиспускании: она может неожиданно ослабнуть или вовсе прекратиться, иногда зависит от угла наклона тела и т.п. Нередко отмечается подтекание незначительных количеств мочи в белье, боли в нижней части живота, диспептические явления, учащение позывов, ощущение неполного опорожнения и пр. При присоединении инфекционно-воспалительного процесса и/или травматизации стенок острым выступом конкремента (напр., в случае смещения камня) в моче может появиться примесь гноя или крови (пиурия или гематурия, соотв.).

Наконец, наиболее тяжелым и опасным развитием ситуации является т.н. острая задержка мочи: при закупорке камнем внутрипузырного отверстия мочеточника отток мочи прекращается полностью, что довольно быстро приводит к попаданию в кровь содержащихся в моче соединений (уремия), прогрессирующей интоксикации, разрывам мочеточника и/или пузыря, перитониту, сепсису и другим жизнеугрожающим последствиям.

Диагностика уролитиаза внутри (или в сочетании с) уретероцеле осуществляется так же, как и обследование при подозрении на любые другие урологические заболевания: тщательно собираются и анализируются жалобы, анамнестические сведения, динамика развития клинической картины, общий соматический статус пациента; производится осмотр; назначаются лабораторные (клинические, биохимические, бактериологические) анализы и инструментальные исследования – обзорная и экскреторная урография (специализированная модификация метода рентген-исследования с контрастом), уроцистоскопия, УЗИ и прочие визуализирующие методы по показаниям.

4.Лечение

Терапевтическая стратегия определяется имеющейся клиникой и результатами диагностики. В некоторых случаях, например, при врожденном ортотопическом уретероцеле с незначительным конкрементом, симптоматики может и вовсе не быть, а сама проблема выявляется случайно. В других – требуется срочное вмешательство по протоколу оказания неотложной помощи.

Консервативных методов лечения уретероцеле (тем более, осложненного уролитиазом) не существует. Медикаментозные средства назначают только в виде предоперационной антибактериальной и противовоспалительной подготовки и постоперационной поддерживающей терапии. Восстановление свободного пассажа мочи в любом случае потребует хирургической операции, которая, в зависимости от конкретного случая, может быть полостной, лапароскопической или эндоскопической. Важно отметить при этом, что выжидательная позиция в данном случае ничем не оправдана и небезопасна: прогрессивно возрастает риск таких осложнений, как обострение пиелонефрита, уретерогидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, кровотечение и т.д.

При своевременном обращении за помощью прогноз благоприятный.