Облитерация мочеточника

1.Общие сведения

Из всех терминов, обозначающих сужение, частичное или полное закрытие просвета в каком-либо сосуде или протоке (обструкция, обтурация, стриктура, эмболия и пр.), наиболее «тревожным» является диагноз «облитерация». Это означает, что проходимости нет вообще, что просвет либо изначально заращен, либо перекрыт полностью. В урологии, говоря о нарушениях проходимости мочевыводящих путей, – в том числе мочеточника – гораздо чаще употребляют термин «стриктура», но в международной терминологии предусмотрен и крайний вариант: полная стриктура, полная обструкция, что и называют облитерацией уретера (не путать с уретрой, т.е. с дистальным, нижним отделом мочевыводящего тракта).

Мочеточники представляют собой две относительно тонкие и сравнительно эластичные, за счет присутствия мышечной ткани в стенках, соединительные «трубки» от почек к мочевому пузырю. В пузыре-коллекторе моча, т.е. отработанная в процессе почечной фильтрации жидкость с «отходами производства», накапливается до определенного объема, и в адекватной (социально приемлемой) ситуации эвакуируется через уретру наружу. Толщина мочеточника на разных участках неодинакова и варьирует от 3 до 10 мм; длина зависит от конкретных индивидуальных особенностей и может составлять от 20 до 30 см. В силу анатомических причин женские мочеточники, в среднем, короче мужских.

2.Причины

Стриктура мочеточника, т.е. частичное, неполное перекрытие просвета, может наступать по разным причинам, и число таких факторов довольно велико (травмы, в т.ч. хирургические, врожденные аномалии, деформации, лучевые поражения и пр.). Что касается облитерации как полной блокады, основной причиной является поствоспалительный фиброз – процесс рубцевания, замещения стеночной ткани соединительной тканью, которая является значительно более плотной, жесткой и грубой. Стенки мочеточника постепенно утолщаются и могут в конце концов соприкоснуться, в результате чего проходимость мочевыводящего тракта утрачивается полностью.

К вероятным причинам облитерации мочеточника относится и миграция почечного конкремента (камня): в некоторых случаях камень, доходя до наиболее узкого места, может плотно «вписаться» и перекрыть собой просвет полностью. Наконец, причиной облитерации может стать растущая злокачественная опухоль.

В целом, облитерации мочеточника являются, к счастью, достаточно редким состоянием, и всегда – смертельно опасным.

3.Симптоматика и диагностика

Любые стриктуры мочевыводящих путей, в т.ч. верхних (к которым относятся мочеточники) закономерно и неизбежно сказываются на качестве эвакуации мочи. Проявляется это всевозможными затруднениями мочеиспускания: ослаблением струи, порционным выведением с повторными позывами и чувством неполного опорожнения пузыря, болями в надлобковой области с различной иррадиацией. Хронический застой создает благоприятные условия для вторичного инфицирования и формирования уретерогидронефроза (растяжения мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки). Опасной является и прогрессирующая почечная недостаточность.

В случае облитерации все патологические изменения многократно ускоряются: наступает т.н. острая задержка мочи (полное отсутствие мочеиспускания), чреватая разрывом пузыря или мочеточника (с последующим перитонитом), стремительно нарастающей общей интоксикацией за счет присутствия аммиачных соединений в крови (уремия), острой почечной недостаточностью.

Диагностическое обследование должно производиться как можно быстрее: если на сам факт облитерации указывает отсутствие оттока мочи, то от локализации, причины и протяженности облитерированного участка зависит выбор метода вмешательства. Назначают рентгенографическое исследование, производят катетеризацию, в некоторых случаях может понадобиться УЗИ, МРТ, лабораторные анализы (например, бакпосев при наличии признаков острого инфекционного процесса).

4.Лечение

Облитерация мочеточника относится к неотложным жизнеугрожающим состояниям и, соответственно, помощь должна оказываться в неотложном или экстренном (по ситуации) порядке. Попытки медикаментозного разрешения или, хуже того, самолечения представляют собой фатальный риск. Катетеризация с целью механического восстановления проходимости в большинстве случаев не приносит результата; в настоящее время такой подход, также достаточно рискованный, не является методом выбора. Наиболее частым способом вмешательства становится полостная урохирургическая операция по удалению облитерированного участка с последующим соединением концов. На сегодняшний день активно отрабатываются малоинвазивные эндоскопические методики, позволяющие полностью устранить проблему с минимальной хирургической травматизацией мочевыводящих путей (что очень важно в плане профилактики рецидивов фиброзной стриктуры) и минимальным же риском интраоперационного инфицирования, осложнений в реабилитационном периоде и пр. Однако клиническая картина далеко не всегда оставляет время хотя бы на экстренную подготовку эндоскопии (а любое вмешательство на мочевыводящих путях требует высокой квалификации, а порой и ювелирной техники). Поэтому критически важно при любых, особенно при быстро развивающихся нарушениях мочеиспускания обратиться за помощью как можно скорее.