Острый и хронический пиелонефрит

1.Общие сведения

Почка представляет собой весьма сложно устроенную биологическую станцию, на которую, однако, и задачи возложены архисложные: сохранение биохимического постоянства в организме, поддержание электролитного баланса, участие в обмене веществ, в нейрогуморальной регуляции, даже в кроветворении. Но наиболее известны почки своей фильтрующей функцией: в почках кровь очищается от бесполезных, вредных и опасных соединений, которые в частично нейтрализованном виде выводятся с жидкими отходами фильтрации, т.е. с мочой. Очевидно, что почки относятся к жизненно важным органам, и эволюция, – которая, как известно, ничего не делает просто так, – не случайно разделила наш естественный фильтр на два дублирующих друг друга парных органа: даже при полном отказе и удалении одной из почек другая должна взять на себя все ее функции и обеспечить безопасную жизнедеятельность организма, которая в противном случае прекратилась бы очень быстро. Очевидно также, что любые почечные заболевания, повреждения, аномалии и дисфункции являются серьезной проблемой, подлежащей медицинскому вмешательству и постоянному контролю. Пиелонефрит – не исключение, хотя в последнее время, в основном благодаря успехам фармакологии, распространилось несколько пренебрежительное отношение к этому заболеванию.

Нефроном называют основную структурную единицу почечной паренхимы, т.е. рабочей функциональной ткани. Нефрон представляет собой микроскопическую фильтрующую ячейку, состоящую из клубочков, канальцев, капсул и т.д. Здесь осуществляется очистка, образуется т.н. первичная моча, вырабатываются необходимые органические соединения. В каждой здоровой почке содержится до миллиона непрерывно функционирующих нефронов, и именно количеством работоспособных ячеек определяется сохранность почки как жизнеобеспечивающего органа.

Далее, анатомически в почках различают систему малых и больших чашечек, выполняющих накопительную функцию и подающих мочу «на выход», т.е. в мочеточник, который (наряду с кровоснабжающей артерией и кровоотводящей веной) соединяется с почкой в т.н. почечной лоханке – вогнутом углублении с внутренней, обращенной к позвоночнику стороны почечного «боба».

Любой воспалительный процесс, поражающий нефроны, согласно правилам медицинского словообразования называют нефритом. Воспалительный процесс, четко локализованный в почечной лоханке и не распространяющийся на внутреннее вещество почки, носит название пиелит. Соответственно, пиелонефрит – воспаление, в которое вовлекается как фильтрующая паренхима (преимущественно канальцевые структуры), так и почечная лоханка.

Пиелонефрит распространен чрезвычайно широко: по разным оценкам, в той или иной степени выраженности он обнаруживается в человеческой популяции с частотой от 1:10 до 1:5. Анатомические особенности, обусловленные половым диморфизмом (разделением на два пола) делают женский организм значительно более уязвимым для восходящих урогенитальных инфекций, что и является главной причиной многократного (до 5-6 раз чаще) преобладания лиц женского пола среди пациентов с пиелонефритами. Однако важно понимать, что столь высокая встречаемость лоханочно-паренхиматозных воспалений почек отнюдь не делает это заболевание ни «обычным», ни безобидным.

2.Причины

Причиной развития пиелонефрита является проникновение в почечные структуры патогенных бактериальных культур. Спектр возможных возбудителей широк: кишечная палочка (выявляется наиболее часто), стафилококки, энтерококки, синегнойная палочка и пр. При длительной, мощной и/или многоэтапной антибиотической терапии, а тем более – при бесконтрольном самолечении антибиотиками, многообразная бактериальная микрофлора в организме может оказаться настолько подавленной, что активизируются ее извечные и очень опасные конкуренты – грибковые культуры, которые также могут стать одной из причин пиелонефрита.

В большинстве случаев бактериологический анализ выявляет не одного, а целый комплекс возбудителей.

В почки патогенные микроорганизмы либо попадают по стенкам мочевыводящего тракта (восходящая инфекция), либо заносятся с током крови из других очагов (гематогенный путь инфицирования). При этом как самостоятельное заболевание пиелонефрит встречается достаточно редко: обычно он осложняет течение других заболеваний, так или иначе нарушающих эвакуацию мочи и обусловливающих, таким образом, благоприятный для бактерий застой.

3.Симптомы и диагностика

Существует множество вариантов и разновидностей пиелонефрита, которые значительно различаются по клинике, прогнозу, терапевтической реактивности и пр. По типу течения пиелонефрит может быть как острым (бурная, стремительно развивающаяся иммунная реакция на проникновение патогена), так и хроническим, устойчивым к лечению и никогда не исчезающим полностью (периоды относительного благополучия чередуются с обострениями).

В свою очередь, каждый из этих клинических типов делится на множество форм и стадий. Так, острый пиелонефрит может приводить к образованию гнойных абсцессов, очаговых инфильтратов и т.п. Инфильтративным может быть и хронический пиелонефрит, однако главная его опасность – это прогрессирующий со временем склероз, т.е. отмирание нефронов с заменой паренхимы более грубой, плотной и функционально несостоятельной соединительной тканью, что может закончиться острой почечной недостаточностью, сморщиванием почки, уросепсисом (жизнеугрожающей интоксикацией организма содержащимися в моче соединениями, которые оказываются в крови) и необратимой гибелью органа.

Симптоматика при пиелонефритах, как нетрудно предположить, широко варьирует в зависимости от клинического типа, наличия сопутствующих заболеваний, возраста и общего соматического статуса пациента, стадии процесса и многих других факторов. Наиболее общими симптомами являются разнообразные по характеру поясничные боли (от тупых и ноющих до нестерпимых, от редких приступообразных до практически постоянных), иногда с иррадиацией в абдоминальную область, а также явления инфекционной интоксикации (повышенная или высокая температура, озноб, слабость, диспептические феномены и т.п.).

Нарушения мочеиспускания (учащения позывов, рези, чувство неполного опорожнения и т.д.) обычно наблюдаются в тех случаях, когда пиелонефритом осложняется иное урологическое или нефрологическое заболевание, которое и обусловливает дизурию.

Диагностируется пиелонефрит лабораторными анализами (клиническим, биохимическим, бактериологическим) крови и мочи, а также инструментальными методами, наиболее информативными и применяемыми в качестве диагностического стандарта являются рентгенография (обзорная и экскреторная контрастная урография) и УЗИ.

4.Лечение

Единой терапевтической схемы для лечения всех разновидностей пиелонефрита, разумеется, не существует. Даже при очень сходной клинической картине двум разным больным лечение назначается строго индивидуально, с учетом ряда факторов.

Однако основными направлениями так или иначе являются антибактериальная терапия (антибиотики), противовоспалительные препараты (в т.ч. гормональные, по показаниям), дезинтоксикационные меры, физиотерапия. В некоторых случаях показано применение препаратов-диуретиков (мочегонные). Обязательна диета.

При клинической необходимости мочевыводящие пути катетеризируют, чтобы восстановить их проходимость, однако эта методика относится, собственно, не пиелонефриту, а к сопутствующим заболеваниям и патологическим изменениям (напр., стриктуры уретры или мочеточника).

Однако в некоторых случаях консервативное лечение пиелонефрита может оказаться заведомо неэффективной и опасной тратой времени. На сегодняшний день разработаны и широко применяются различные нефрохирургические протоколы: в частности, при острых пиелонефритах может оказаться необходимым вскрыть и произвести антисептическую обработку абсцессов; при запущенных хронических порой приходится удалять уже не работающую почку вместе с мочеточником, и т.п. В зависимости от особенностей конкретного случая, практикуют как полостные операции с открытым доступом, так и малоинвазивные, в т.ч. чрескожные, высокотехнологические методики. Следует понимать, что выбор и эффективность любой из них главным образом зависит от того, насколько своевременно пациент обращается за помощью.