Острый обструктивный пиелонефрит. Причины, симптоматика, диагностика и лечение острого обструктивного пиелонефрита

1.Общие сведения

В этом диагнозе каждая составляющая, – и «острый», и «обструктивный», и собственно «пиелонефрит», – нуждается в подробном разъяснении и точном понимании. Речь идет о воспалении почек (нефрит) с преимущественным поражением системы чашечек и лоханок (пиелонефрит, от греч. «пиелос» – лохань), а также основной функциональной ткани (паренхимы). При заносе патогенного возбудителя вспыхивает и быстро развивается инфекционно-воспалительный процесс (острый), предпосылкой и условием чего выступает затруднение, препятствие (обструкция) на пути оттока мочи.

Следует отметить, что из всей известной почечной патологии именно пиелонефриты находятся на первом месте по частоте встречаемости. Женщины болеют намного чаще мужчин (в три-шесть раз – в зависимости от возрастной категории), и лишь в пожилой и старческой группах заболеваемость несколько сравнивается. При этом обструктивный вариант (его также называют вторичным, – по отношению к обструкции верхних отделов мочевыводящего тракта как к первичному фактору) составляет 80-85% всех пиелонефритов.

Иными словами, данную проблему действительно стоит, как говорится, знать в лицо.

2.Причины

Воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе, нефронной паренхиме (нефрон – единичная фильтрующая ячейка почки), и интерстициальной, межуточной (рыхлой соединительной) ткани может быть обусловлен практически любым патогенным и условно-патогенным микроорганизмом, – например, кишечной палочкой. В абсолютном большинстве случаев это бактериальные формы.

Выделяют два основных пути проникновения инфекции.

При наличии хронического инфекционно-воспалительного очага в других системах организма возбудитель может быть занесен в почку с током крови – такой механизм заражения называют гематогенным. Первичный очаг может располагаться как в смежных органах (предстательной железе или яичнике, мочевом пузыре и т.п.), так и достаточно далеко от мочеполовой системы (напр., в бронхах или полости рта).

Уриногенный путь подразумевает наличие цистита – воспаления в мочевом пузыре. При обратном забросе мочи из пузыря в мочеточник (рефлюкс) возбудитель восходящим путем распространяется по мочеточнику в почку. Такой путь инфицирования является более частым, чем гематогенный.

Причиной обструктивных нарушений эвакуации мочи могут становиться мигрирующие почечные камни (в этом варианте симптоматика развивается наиболее остро), давление со стороны растущей по соседству опухоли, перерождение ткани стенок самого мочеточника, – стеноз, т.е. постепенное замещение более плотной, ригидной и объемной соединительной тканью.

3.Симптоматика, диагностика

В клинике пиелонефрита выделяют несколько стадий, – от начальной серозной, которая может длиться 6-30 часов, и до тяжелых, опасных осложнений: в отсутствие быстрой специализированной помощи быстро прогрессируют гнойные процессы – может сформироваться и затем прорваться абсцесс, развиться забрюшинная флегмона и т.п. Следует отметить, что обструктивный, вторичный пиелонефрит по сравнению с первичным характеризуется значительно более сильной тенденцией к нагноениям.

Симптоматика, по определению, нарастает остро и уже в первые часы отличается значительной выраженностью. Зачастую после очень болезненной почечной колики резко повышается температура (до 40 градусов и выше) с сильным ознобом, диспепсией (тошнота, рвота), мышечными, костными и суставными болями; затем после гипергидроза (усиленное потоотделение) температура может быстро снизиться до нормального или субфебрильного уровня с одновременным улучшением общего состояния и притупления болевого синдрома, – что является самым коварным проявлением острого пиелонефрита, поскольку никакого улучшения в действительности нет. Если на этом этапе не устранить причины нарушения оттока мочи и не принять антисептические меры, симптоматика возвращается с новой силой. С присоединением гнойных процессов быстро усугубляется интоксикация и дегидратация (обезвоживание), начинается лихорадка, стремительно ухудшается общее состояние, заостряются черты лица.

В некоторых случаях (как правило, у изначально ослабленного контингента больных) симптоматика может быть стертой или атипичной, что дополнительно осложняет диагностику острого обструктивного пиелонефрита.

Постановка верного диагноза требует не только изучения жалоб и анамнеза, но и обязательного тщательного внешнего осмотра (кожные покровы, язык, измерение давления и ЧСС, пальпация и перкуссия в поиске диагностически значимых рефлекторных реакций). Назначаются срочные лабораторные анализы крови и мочи. Для уточнения характера обструкции, состояния мочевыводящих структур и смежных органов, а также для дифференциации от симптоматически подобных состояний, – зачастую необходимо применение визуализирующих методов исследования (УЗИ, КТ или МСКТ, МРТ).

4.Лечение

Подозрение или подтвержденное наличие острого обструктивного пиелонефрита – прямое и однозначное показание к госпитализации. Первоочередной терапевтической задачей является как можно более быстрое восстановление нормальной эвакуации мочи. С этой целью, в зависимости от конкретной ситуации, производится катетеризация, пункционное или полномасштабное хирургическое вмешательство. Чем больше промежуток времени между первыми симптомами и обращением за помощью, тем хуже прогноз: выше вероятность тяжелого, жизнеугрожающего гнойно-воспалительного отягощения клинической картины, которое потребует сложной, продолжительной операции.

В любом случае понадобится подбираемая в индивидуальном порядке (с учетом множества факторов) комплексная медикаментозная терапия, включающая антибиотики, противовоспалительные средства, меры по дезинтоксикации. Необходим также длительный (до года) мониторинг почечных функций и соблюдение ряда профилактических ограничений в образе жизни, рационе питания и т.д.