Приапизм. Причины, симптоматика, диагностика и лечение приапизма

1.Общие сведения

Приап, он же Фалет или Тихон – один из второстепенных древнегреческих богов, отвечавший за плодородие. Характерной и наиболее примечательной его чертой был огромный половой член, который на всех фресках и рисунках изображался в состоянии эрекции. Мифологическая судьба Фалета-Приапа складывалась трудно, но речь сейчас не о ней. От имен этого божества происходят сразу два сугубо медицинских термина: «фаллос» и «приапизм». Первый из них означает эрегированный половой член; второй употребляется для обозначения патологического состояния мужской генитальной системы, которое может быть следствием серьезной патологии и/или само по себе представлять реальную опасность для здоровья, а при отсутствии адекватной медицинской помощи – и для жизни.

Приапизмом называют парадоксальную (не связанную с сексуальным возбуждением) эрекцию, которая отличается стойкостью и, как правило, болезненностью. Статистические закономерности в отношении приапизма, равно как и ряд этиологических, клинических, морфологических вопросов, на сегодняшний день остаются недостаточно изученными и требуют дальнейших исследований. В любом случае, данная патология относительно редка: среди всех поводов обращения к урологу приапизм составляет не более 0,3-0,4%, и примерно такая же доля (0,1-0,4%) приходится на приапизм как на причину госпитализации в урологические стационары. Достоверная связь с возрастом не установлена: этиопатогенез не связан (или слабо связан) с возрастным фактором. Однако многие источники сообщают, что мальчики в препубертате(5-10 лет) и молодые мужчины в период пиковой сексуальной активности (20-30 лет) подвержены этому состоянию несколько больше, чем прочие возрастные категории.

2.Причины

В современной урологии патологический феномен приапизма делят на два принципиально разных типа: ишемический и неишемический. В обоих случаях, впрочем, непосредственной причиной является нарушение кровообращения в сложной сосудистой системе кавернозных тел полового члена.

Согласно общепринятому определению, ишемия представляет собой острый дефицит кровоснабжения и, соответственно, питания какой-либо ткани или органа. В данном случае нарушается венозный отток из пещеристых (кавернозных) тел, которые в норме при заполнении кровью обеспечивают механическое напряжение и увеличение члена, т.е. эрекцию. При определенных условиях дренажные вены пережимаются, кровь застаивается, что и приводит к патологически стойкой, непреходящей эрекции. Важную роль играет изменение состава попавшей «в ловушку» крови: уже через несколько часов начинается кислородное голодание ткани, а примерно через 12 часов запускаются дегенеративные процессы фиброза. Это означает, что функциональная, структурно сложная и узкоспециализированная пещеристая ткань перерождается и отмирает, замещаясь клетками более плотной и объемной соединительной ткани, которая, разумеется, уже не может функционировать как кавернозное тело. Если помощь не оказана в течение суток и более, дегенерация становится необратимой и результирует органической эректильной дисфункцией, т.е., в устаревшей терминологии, импотенцией: эрекция в принципе не может наступить ни при каких обстоятельствах.

На сегодняшний день, вероятно, выявлены не все этиопатогенетические факторы ишемического приапизма, однако основные из них известны достаточно хорошо. Прежде всего, это фоновые воспалительные процессы урогенитальной системы (в т.ч. хронифицированные инфекции, передающиеся половым путем), гематологические заболевания (определенные типы анемии), новообразования (приапизм развивается, в частности, у каждого третьего больного с раком предстательной железы или мочевого пузыря, у каждого десятого с раком почки). Четко установлена роль некоторых групп медикаментов (определенные психотропные вещества, альфа-адреноблокаторы, антикоагулянты и т.д.), в связи с чем употребляется даже специальный термин «фармакоприапизм». Кроме того, к нарушениям в кавернозной «гидравлической системе» в значительном проценте случаев приводит алкоголь и наркотики (наиболее опасным в этом плане считается кокаин).

Неишемический приапизм встречается почти в двадцать раз реже ишемического, и практически всегда является следствием той или иной травмы – полового члена с повреждением артерий, паховой области, спинного мозга (в последнем случае приапизм принято считать крайне неблагоприятным признаком в плане витального прогноза). Клинической особенностью служит относительная сохранность кровоснабжения, поскольку механизм развития несколько иной: из-за механического повреждения сосудистых стенок и изолирующих мембран кровь непрерывно поступает в кавернозные тела, но не застаивается. Соответственно, при отсутствии ишемического тканевого голодания, клеточного отмирания и фиброза – шансы сохранить эректильную механику значительно выше, чем при ишемическом варианте приапизма.

Наконец, в некоторых случаях конкретную причину установить не удается (идиопатический приапизм).

3.Симптоматика, диагностика

Клиническую картину истинного приапизма легко проследить по тем классификационным критериям, которые применяются для установления диагноза:

• эрекция сохраняется вне всякой связи с ситуацией и постепенно становится все более болезненной;
• механическое напряжение имеет место только в стволе, но не в головке полового члена;
• эякуляция, даже многократная и вызываемая различными способами, не приводит к спаданию эрекции;
• внутреннее давление в стволе члена значительно выше, чем при нормальной эрекции, поэтому наблюдается аномальный загиб в сторону живота.

Уточнение «истинного» характера приапизма необходимо для его дифференциации от псевдо- или ложного (перемежающегося) приапизма, который представляет собой сравнительно длительную эрекцию без органических нарушений и изменений, – например, по ночам или на фоне продолжительного воздержания.

В целом, диагностика не представляет никаких сложностей: стандартный осмотр, пальпация, изучение жалоб и анамнеза дают исчерпывающие основания для постановки диагноза. Однако при некоторых редких и малоизученных вариантах (например, рецидивирующий приапизм, гипотетически связанный с патологией центральной или периферической нервной системы) может потребоваться углубленное профильное обследование. В прочих случаях по показаниям назначают лабораторные анализы (в первую очередь, исследование газового состава крови, отобранной непосредственно из кавернозной ткани), допплерографию (для оценки проводимости и сохранности кровоснабжающих и дренажных сосудов в случае травмы) и другие инструментальные методы.

4.Лечение

Запас времени при неишемических типах приапизма существенно больше; зачастую удается устранить патологическую эрекцию консервативными или малоинвазивными методами. Однако применение медикаментов, особенно вводимых интракавернозно, является достаточно рискованной процедурой (в плане возможных побочных эффектов со стороны других систем организма, напр., сердечно-сосудистой), поэтому должно применяться с осторожностью, строго по показаниям и при достоверном отсутствии противопоказаний. В большинстве случаев (а абсолютное большинство, как показано выше, составляет ишемический приапизм) методом выбора является хирургическое вмешательство, причем неотложное или, – в запущенных и тяжелых ситуациях – экстренное. Существует несколько основных подходов и их методических модификаций, позволяющих восстановить нормальное кровообращение (прибегают к различным вариантам шунтирования, т.е. создания искусственного гемодинамического контура). В целом, приапизм представляет собой весьма сложную проблему как для хирургической бригады, так и для врача, осуществляющего контроль реабилитационных процессов: практически всегда требуется комбинированный и/или мультидисциплинарный подход, включающий устранение фоновых заболеваний, физиотерапевтические процедуры, мониторинг кровообращения и биохимии крови, профилактику эректильной дисфункции и/или лечение успевших развиться осложнений. Ключевую роль в прогнозе играет фактор времени: продолжительность патологической эрекции до оказания помощи: при попытке «перетерпеть до последнего» стремительная дегенерация в сочетании с острым инфекционным воспалением может закончиться гангреной, поэтому при осознании «несексуального» характера стойкой эрекции обратиться к урологу, андрологу или хирургу следует немедленно, не умножая опасность (и без того высокую) попытками справиться с проблемой, так сказать, своими руками или «народными средствами».