Грыжа поясничного отдела

1.Общие сведения

За столь важный и обеспечивший ряд преимуществ виток эволюции, как переход к прямохождению, вид Homo Sapiens расплачивается и поныне, причем в современном мире «проценты» прогрессивно возрастают. Речь идет о всевозможных проблемах с позвоночником: аксиальные нагрузки (т.е. механические напряжения по вертикальной оси) на позвоночный столб в реальной жизни значительно выше, чем это допускается его строением и степенью амортизационной устойчивости.

Современной вертеброневрологии и нейрохирургии приходится сталкиваться с многочисленными вариантами патологии позвоночника, и одна из глобальных, наиболее широко распространенных проблем – грыжи межпозвонковых дисков.

Межпозвонковый диск представляет собой особое образование между двумя соседними сегментами позвоночного столба.

Именно сегментное строение позволяет позвоночнику изгибаться и поворачиваться под усилием соответствующих мышц.

Необходимую прочность ему сообщает костная ткань позвонков, а межпозвонковые диски обеспечивают гибкость и, кроме того, в какой-то мере компенсируют вертикальные нагрузки при ходьбе, беге, прыжках и приземлениях, поднятии тяжестей, ударах и т.п. В центральной части диска находится упругая гелеобразная масса, которая гасит избыточные векторы давления, сжатия, поперечного напряжения. Структура содержит также хрящевую и соединительную ткани, а снаружи она окружена фиброзным защитным кольцом, по касательной к которому (если смотреть сверху) со стороны позвоночного канала отходят нейронные проводники – т.н. нервные корешки.

Грыжей называют такое повреждение диска, при котором он смещается в поперечной плоскости – с разрывом фиброзного кольца, выходом внутренних тканей в тесное (и постоянно меняющее объем и конфигурацию) межпозвонковое пространство и ущемлением нервного корешка. Грыжа диска может возникнуть в любом отделе позвоночника, в сложных случаях она носит множественный характер, однако статистически наиболее частая локализация – пояснично-крестцовый отдел.

2.Причины

Как следует из вышесказанного, в этиопатогенезе межпозвонковых грыж преобладают сугубо механические причины. Для позвоночника одинаково опасна и «офисная гиподинамия», т.е. хронический дефицит двигательной активности и физических нагрузок, так и перегрузки, связанные, например, с тяжелым физическим трудом, профессиональным спортом или даже однократным перенапряжением при поднятии либо переноске тяжестей.

При отсутствии регулярных нагрузок риск развития грыжи обусловлен дегенеративно-дистрофическими изменениями в тканях, постепенно ослабляющими амортизирующие свойства диска и снижающими его эластичность. Дополнительными факторами риска являются курение, избыточный вес, высокий рост. Изучается также влияние генетических факторов, роль которых в образовании грыж может оказаться весьма значительной.

3.Симптомы и диагностика

Классическая клиническая картина поясничной межпозвонковой грыжи включает болевой синдром в области поясницы, а также ишиас – иррадиацию боли по седалищному нерву в ягодицу и ногу, зачастую с парестезиями (ложные ощущения покалывания или ползания насекомых). Болевой синдром зависит от положения тела и усиливается при резких движениях.

Дальнейшая дистрофия нервных окончаний может привести к прогрессирующей мышечной слабости в вовлеченной ноге, сфинктерным нарушениям мочеиспускания и дефекации, а в наиболее тяжелых исходах – к параличу.

В то же время, встречаются бессимптомные варианты межпозвонковой поясничной грыжи, которые тем и опасны, что больной длительное время не чувствует никакой необходимости обращаться к врачу, тогда как процессы тканевой дегенерации постепенно прогрессируют.

Диагностика грыжи производится клинически, с учетом анамнеза и жалоб, и инструментально. Некогда единственном способом неинвазивной визуализации была рентгенография, однако на сегодняшний день единственным ее достоинством для вертеброневрологии является возможность снимка в положении стоя.

Значительно более обширную, многоаспектную и наглядную информацию о состоянии дисков дают томографические методы (МРТ и КТ), которые сегодня служат диагностическим стандартом в этой области.

4.Лечение

Учитывая описанный выше сценарий прогрессирования межпозвонковой грыжи, с появлением каких-либо ее признаков следует обратиться к врачу по возможности быстро, но если появляются симптомы онемения или слабости в конечностях, какие-либо нарушения физиологических отправлений, частичные параличи, участки полной нечувствительности и пр., времени на «раскачку» перед таким визитом уже практически не остается: счет может идти на часы или даже на минуты, после чего поражение проводниковых путей станет необратимым.

Терапия межпозвонковых грыж разработана достаточно хорошо и включает медикаментозное лечение (противовоспалительные и анальгезирующие средства, рентген-контролируемые эпидуральные блокады и т.п.), ЛФК, физиотерапевтические процедуры, «лечение вытяжением». Вопрос о приоритетной необходимости нейрохирургического вмешательства является дискутабельным; и сторонники, и противники радикального подхода приводят серьезные, аргументированные и убедительные доводы. В частности, подчеркивается недопустимость каких-либо вмешательств, пусть даже ювелирно выполняемых операций с использованием высоких технологий, в непосредственной близости от спинного мозга, – до тех пор, пока остаются другие достаточно эффективные терапевтические средства. Этой точке зрения противостоит иная позиция, акцентирующая сугубо паллиативный, симптоматический характер консервативного подхода, – единственной, по сути, терапевтической мишенью которого является болевой синдром, но не тканевая дистрофия и не механическое повреждение диска, итогом чего является, в лучшем случае, «усыхание» грыжи с рядом неблагоприятных последствий. Кроме того, эффективность и безопасность многих рекламируемых способов «снятия боли без операции» (мануальная и иглорефлексотерапия, инъекции в особые «триггерные» точки, корсеты, термическое и ультразвуковое чрескожное воздействие) не подтверждена, а иногда и опровергнута. Даже высокотехнологичные методы, напр., лазерная терапия, имеют пока ограниченные показания и спорные преимущества.

Наиболее перспективной, отработанной, безопасной в плане послеоперационных осложнений и эффективной методикой коррекции межпозвонковой грыжи на сегодняшний день является микродискэктомия – типично микрохирургическая малоинвазивная операция, выполняемая с мощным оптическим усилением под общим наркозом. Микродискэктомия позволяет (за счет «прицельности», т.е. минимизации масштабов операционного поля и вовлечения здоровых тканей) резко сократить стационарный и реабилитационный периоды, в то же время достигая прогнозируемого терапевтического успеха.

В целом, доля случаев грыжи поясничного отдела, когда то или иное малоинвазивное нейрохирургическое вмешательство показано и может быть успешно осуществлено, большинством источников оценивается примерно как одна пятая.