Стереотаксические операции
1.Общие сведения
Слово «стереотаксический» чаще всего переводят на русский как «подвижный в пространстве», однако в данном случае краткость перевода существенно обедняет имплицитное, подразумеваемое значение термина, которое в полном виде пришлось бы переводить примерно так: «ориентированный в пространстве и способный целенаправленно двигаться во всех плоскостях и любых направлениях к заданному положению». Стереотаксические операции – воплощение тех идеалов и принципов, к которым хирургия стремилась со времен своего становления, а именно: минимально-необходимый объем вмешательства; максимальная сохранность окружающих операционное поле здоровых тканей; прицельность, экономность (ни одного лишнего движения) и высокая точность манипуляций; прогнозируемость результата.
Стереотаксические операции представляют собой малоинвазивные и высокоточные хирургические вмешательства в критически важных зонах, где любое проникновение в паренхиму (основная функциональная ткань органа) само по себе является чрезвычайно опасным. Стереотаксическая хирургия основана на предварительном вычислении пространственной траектории манипулятора (скальпель, игла, радионож, канюля, электрод и т.д.) и трехмерных координат оперируемой «мишени». Решение такого рода задачи ассоциируется с применением современных высоких технологий, и настоящий расцвет стереотаксическая методология переживает, действительно, лишь в последние десятилетия. Однако зарождалась она не сегодня, да и сам термин «стереотаксис» в медицинском лексиконе появился более ста лет назад.
2.История и актуальное развитие метода
Идеи фиксированного и точного пространственного расположения хирургического инструмента в том или ином виде высказывались давно; предпринимались также попытки (в частности, отечественным профессором Д.Н.Зерновым в конце ХIХ века) конструировать приборы для прецизионных медицинских измерений и манипуляций. Однако приоритет в разработке аппарата координатного стереотаксиса, как и сам этот термин, принадлежит англичанам Виктору Хорсли и Роберту Кларку (1906, по другим источникам 1908), врачу и инженеру, что стало одним из первых примеров медико-технологического сотрудничества – без которого, в свою очередь, дальнейший прогресс современной медицины попросту немыслим. Аппарат Хорсли-Кларка представлял собой систему механического крепления с градуированными ручками, – регуляторами поворота и глубины проникновения, – и изначально предназначался для исследований и экспериментов на животных. Однако уже через двадцать лет устройство было существенно доработано, а через сорок – Эрнест Шпигель (Германия) и Генри Уайсиз (США) осуществили первую в мире стереотаксическую операцию на головном мозге, опубликовав также первый подробный стереометрический атлас для точной локализации различных мозговых структур.
К настоящему моменту разработано множество модификаций стереотаксических аппаратов (некоторые из них крепятся к черепу оперируемого, другие, напротив, являются стационарными и имеют приспособления для надежной мягкой фиксации головы) и, что еще важней, контроля движений инструмента. Применяется, в частности, рентгеноскопический мониторинг, но значительно более перспективным является компьютерно-томографический контроль, использующий данные предварительной мелкосрезовой МРТ. Стандартом точности на сегодняшний день считается погрешность до 1 мм, однако это, по всей вероятности, далеко не предел в плане потенциальных технических возможностей, да и не та разрешающая способность, которая может потребоваться в области применения, так что по мере развития технологий уровень точности будет, несомненно, возрастать.
3.Область применения и показания к стереотаксической операции
Учитывая вышесказанное, нетрудно видеть, что наиболее востребованной стереотаксическая методология является в нейрохирургии. Многие из производимых сегодня операций на глубинных подкорковых и стволовых структурах мозга в недавнем прошлом были совершенно невозможны (из-за гарантированного разрушения вышерасположенной нейронной ткани, что привело бы к гораздо более катастрофичным последствиям, чем оперируемая патология) – подобно тому, как невозможно ковшом экскаватора извлечь, скажем, самородок из толщи земли, не разрушив при этом целостность почвы.
В ряде клинических ситуаций требуется сверхточная деструкция глубоких опухолей, кист, абсцессов, гематом, или же пресечение активности аномально функционирующих зон мозга, поэтому перспективна и эффективна комбинация стереотаксической хирургии с радиохирургией, т.е. узконаправленное точечное воздействие мощного излучения на такие образования. Показаниями к стереотаксической операции являются различные паркинсонические, судорожные и болевые синдромы, сосудистые мальформации, а также патология спинного мозга. Сфера применения и спектр возможных вмешательств постоянно расширяется. Сообщается, в частности, об успешном опыте и перспективах использования стереотаксической методологии в психохирургии, – в качестве альтернативы некогда передовым, а ныне необратимо устаревшим и недопустимым методам, таким как лоботомия, инсулинокоматозная или электросудорожная терапия.
4.Преимущества и недостатки
Преимущества стереотаксического подхода слишком очевидны, чтобы добавлять что-либо к вышесказанному. В ряде случаев операция настолько точна и, в то же время, малоинвазивна, что производится под местной анестезией через узкое отверстие в черепе – с таким конечным терапевтическим успехом, который при полномасштабном вмешательстве с трепанацией черепа был бы очень сомнителен.
Основной риск стереотаксических операций (не считая общехирургических рисков, в той или иной степени присущих всем операциям без исключения) связан с чрезвычайной сложностью тканей головного и спинного мозга: малейшее отклонение или техническая ошибка может привести к серьезным последствиям, поэтому первоочередной задачей ближайшего развития методологии является повышение качества навигации.
В целом, решение о показаниях или противопоказаниях к стереотаксическому нейрохирургическому вмешательству в каждом случае принимается строго индивидуально, после самого тщательного обследования и анализа огромного количества факторов.
