Отрыв пальца. Подготовка и проведение операции

1.Общие сведения

Хирургия сегодня, как известно, творит чудеса. Впрочем, лучшие из хирургов отличались этим во все времена, однако нынешняя хирургия, вооруженная принципами антисептики, высокими технологиями и мудрыми рекомендациями ВОЗ, зачастую и впрямь демонстрирует удивительные, еще недавно совершенно невозможные операции.

Травматическая ампутация пальцев и конечностей была для медицины остро актуальной проблемой с момента ее зарождения (учитывая беспокойный характер человечества как пациента). Пришить обратно что-либо оторванное, откушенное, отрезанное, отрубленное не удавалось в течение тысячелетий, поскольку для такой реставрации необходимы четкие представления о том, что такое инфекция и некроз, что такое кровеносные сосуды и нервы, что такое иммунитет и каковы регенеративные возможности той или иной ткани. Кроме того, желательно иметь хороший операционный микроскоп. Но на сегодняшний день мы вплотную подошли к вопросу о пересадке головы, причем вопрос этот обсуждается отнюдь не в научно-фантастическом, а в спокойном технологическом и методологическом ключе, как всегда бывало перед отработкой и внедрением любой новой методики в повседневную практику.

Что касается возвращения оторванных пальцев на исходную позицию, то этим уже давно никого не удивишь: даже школьники знают, что делать и куда бежать в такой ситуации. Между тем, данная микрохирургическая операция, да еще с задачей хотя бы частичного восстановления двигательной функции, по сути и сложности лишь немногим менее «фантастична». Как ни парадоксально, реплантировать всю кисть проще, чем один палец, а палец на ноге – проще, чем часть стопы. Впрочем, говорить о какой-либо «простоте» здесь вообще неуместно.

История таких операций насчитывает лишь чуть более полувека, но на сегодняшний день реплантации пальцев производятся по всему миру, методики продолжают совершенствоваться, и доля успешных приживлений составляет (по различным данным и в зависимости от ряда показателей) от 65% до 90%.

2.Причины

Травматическая ампутация пальца сегодня может произойти по самым разным причинам: боевые действия, теракты, транспортные аварии и несчастные случаи на производстве. Из сугубо мирных бытовых причин лидирует неосторожное обращение или (значительно реже) поломка различных механизмов и инструментов, особенно высокооборотистого электромеханического оборудования. Однако иной раз частичная или даже полная ампутация пальцевых фаланг случается и на обычной кухне – если в хозяйстве хорошо наточены разделочные ножи и топорики.

Безусловно, самая драматическая (и сложная с хирургической и реабилитационной точек зрения) ситуация создается тогда, когда пальцы повреждаются у детей – в результате шалости или элементарного непонимания возможных последствий. Вся ответственность здесь, по сути, лежит на взрослых: режущие, колющие, рубящие, вращающиеся предметы должны быть маленькому ребенку совершенно недоступны, а детям постарше – разъяснены и абсолютно понятны в плане предназначения, механизма действия и особенно техники безопасности.

3.Симптомы и диагностика

Симптоматика, с одной стороны, в данном случае является предельно очевидной. С другой – при принятии решения критически важное значение имеют сразу несколько факторов: сколько времени прошло с момента ампутации, в каких условиях ампутированный палец хранился до доставки в медучреждение, в каком состоянии находится сам пациент, культя и ампутированный фрагмент (степень некротического отмирания тканей в результате ишемии, т.е. отсутствия кровоснабжения; признаки инфицирования и т.д.), каким способом была фиксирована рана при неполной ампутации и т.д.

4.Подготовка и проведение операции

Решение о реплантации принимается, как правило, при сохранных суставах и отсутствии механического размозжения костных и мягких тканей (ударом, давлением и пр.). Широко известно, однако нелишне напомнить: немедленно после того, как произошло несчастье, отделенную фалангу, палец или пальцы необходимо поместить в чистый герметичный (без каких-либо протечек) целлофановый пакет, который помещается в другой пакет, заполненный максимально холодной водой. Затем весь «контейнер» обкладывается льдом и помещается в холодильник (температура хранения должна составлять около 4 градусов). Понятно, что этот вариант оптимален, но далеко не всегда осуществим, однако следует всеми силами и возможностями придерживаться именно такого алгоритма действий. Ключевым моментом является недопущение какого бы то ни было контакта между ампутированным сегментом, водой и/или льдом.

И, разумеется, пациента вместе с контейнером следует как можно быстрее доставить в ближайшее медучреждение, где есть операционный блок и хирургические бригады достаточной квалификации. Со времени ампутации должно пройти не больше 8, максимум 10 часов – после этого ишемические изменения в тканях становятся необратимыми и шансы на успешную реплантацию стремительно утрачиваются.

Само по себе вмешательство, как указано выше, является весьма и весьма сложным. Оно продолжается несколько часов: требуется тщательно совместить фрагменты костей, восстановить кровообращение (реваскуляризация) и т.д. Что касается восстановления функций, то реабилитационный период может занять несколько лет пассивной терапии и активных упражнений (обычно их начинают через 1-1.5 недели после операции). Вообще, от пациента в послеоперационном периоде зависит куда больше, чем от врача. Все усилия хирургической бригады могут пойти насмарку при несоблюдении следующих условий:

• постельный режим в течение, как минимум, нескольких дней;
• полное исключение курения не менее, чем на две недели;
• расположение оперированной конечности не ниже уровня сердца;
• неукоснительное выполнение всех предписаний.

Нетрудно видеть, что все эти меры направлены, в первую очередь, на восстановление нормального кровоснабжения, без чего говорить об успешной реплантации не придется.

На сегодняшний день такая операция считается успешной, если в конечном итоге удается восстановить не менее 65-80% функциональных возможностей пальца.