Робот-ассистированные операции

1.Общие сведения

То, что принято называть чудесами техники, обычно входит в повседневность незаметно, буднично, рутинно – и очень быстро становится настолько привычным, словно существовало всегда. Возможно, коллективное сознание уже избаловано перманентной научно-технической революцией последних десятилетий. Возможно также, что свою роль сыграла научная фантастика, которая давно подготовила нас к самым смелым взлетам технической мысли и научила ничему не удивляться.

И все же некоторые инновации способны поразить воображение даже сейчас.

Примерно с середины ХХ века в фантастической, футурологической, да и сугубо научной литературе стала живо и всесторонне обсуждаться тема роботов, в т.ч. медицинских. Но робот, которому можно доверить хирургическую операцию, – по сути, жизнь человека, лежащего под наркозом на операционном столе, – это казалось скорее этической проблемой, чем технической, т.к. возможность создания такого рода устройств авторы обычно относили к далекому будущему. Однако идея была реализована значительно раньше, чем это виделось в самых смелых прогнозах. Предпосылками стали прорывные успехи в области микропроцессорной техники, волоконной оптики, прецизионной механики, 3D-визуализации и других высоких технологий.

Изначально (в 1980-х годах) проект финансировался Пентагоном: ставилась задача разработать способ дистанционного оказания неотложной хирургической помощи раненым солдатам, а также морякам-подводникам, астронавтам на космических станциях и т.п. Но к началу ХХI века американский робот-ассистент «Да Винчи» уже поступил в серийное производство и был представлен на рынке. Сейчас на земном шаре интенсивно эксплуатируются около 4 тыс таких систем в различных модификациях (на момент написания статьи серийно производится модель четвертого поколения, da Vinci Xi), а количество успешно прооперированных пациентов составляет уже несколько миллионов человек. Статистика применения системы «Да Винчи» постоянно растет, тысячи пациентов стоят в очереди на робот-ассистированные операции, и, в целом, возможности хирургического робота превзошли многие пророчества полувековой давности. В России эра роботизированной хирургии началась в 2007 году.

2.Суть метода

Прежде всего, следует подчеркнуть, что операцию выполняет не робот, а все-таки человек. Но выполняет, так сказать, бесконтактно, дистанционно, «руками» робота. Система «Да Винчи» разделена на два блока – консоль хирурга (пульт управления) и стойка пациента (собственно оперирующий блок с несколькими манипуляторами, камерой, сменными инструментами и прочей оснасткой). Вмешательство производится лапароскопическим доступом, хотя может осуществляться и открытая операция. Всеми движениями манипуляторов управляет врач-хирург, полностью контролируя ход операции. И хотя общая масса аппаратуры в разных моделях «Да Винчи» колеблется от полутонны до тонны, оперировать стало на порядок легче.

3.Преимущества и недостатки

Преимущества метода

У робот-ассистированных операций столько преимуществ, – реальных, объективных и ежедневно подтверждаемых в операционных по всему миру, – что одно их перечисление может занять несколько страниц. Чаще всего эту технологию сопоставляют с традиционной малоинвазивной лапароскопией (метод внутренней хирургии посредством гибких инструментов, вводимых через небольшие разрезы), которая сама по себе произвела революцию в свое время. Сегодня лапароскопия качественно, принципиально уступает возможностям «Да Винчи».

Категорические противники «роботизации» полвека назад не допускали даже мысли о том, что механический манипулятор сможет не то что превзойти, а хотя бы приблизиться к совершенной моторике человеческой кисти и чувствительности пальцев хирурга. В действительности же к моменту появления «Да Винчи» промышленные роботы уже давно выполняли на конвейерах бесчисленное число сложнейших сверхточных операций, человеку совершенно недоступных, т.е. не было никаких оснований сомневаться в технической стороне вопроса. Манипуляторы и инструменты робота-ассистента обладают поистине фантастическими степенями свободы; кроме того, они способны производить в крайне ограниченном пространстве столь тонкие движения, что хирург экстра-класса не воспроизвел бы их даже при открытом доступе. Иными словами, «Да Винчи» позволяет производить операции, которые ранее были неосуществимы. При этом расстояние от врача до пациента, в принципе, может составлять тысячи километров, т.е. хирургия становится дистанционной не только в плане удаленных консультаций, но и в самом прямом смысле.

Робот-ассистированные операции еще менее травматичны, чем лапароскопические и эндоскопические – следовательно, реабилитационный период еще короче, а вероятность осложнений еще ниже. Даже самые сложные вмешательства, неизбежно продолжительные и напряженные, занимают меньше времени и являются не столь утомительными для оперирующего хирурга, который вместо многочасового стояния над столом лишь управляет процессом из кресла за удобной консолью. Вероятные ошибки и погрешности, связанные с «человеческим фактором» (простейшие примеры – дрогнула рука, палец анатомически не может согнуться или повернуться в нужной плоскости, и т.п.) исключены. Вероятность фатального для пациента сбоя системы (внезапное прекращение электроснабжения, неверное выполнение команды вследствие ошибки программного обеспечения) возможны лишь теоретически, поскольку на практике система выпускается с многоуровневой защитой от такого рода сбоев и работает с автономным бесперебойным электропитанием; кроме того, хирург в любую секунду может аварийно остановить операцию.

Важным достоинством метода является и то, что для приобретения экспертной квалификации в робот-ассистированной хирургии врачу требуется значительно меньшее число самостоятельно выполненных операций, нежели для достижения того же профессионального уровня в классической, «ручной» хирургии.

Отдельно следует сказать об одной технической особенности последнего поколения «Да Винчи», которая по техническим же причинам (габариты, прежде всего) не может быть реализована в лапаро- и эндоскопах, в микрохирургической аппаратуре и другом оборудовании, позволяющем оперировать «через экран». Дело в том, что эти экраны двухмерны: хирург видит плоское изображение и глубину пространства может учесть только интуитивно. Камеры оперирующего блока «da Vinci Xi» и бинокуляры консоли, через которые хирург видит операционное поле, работают в режиме 3D, т.е. ход операции отображается объемно, пространственно. Это кардинально меняет ситуацию. Фактически, незадействованным остается лишь тактильный канал, однако уже следующее поколение робот-ассистирующих систем предоставит хирургу возможность ощущать кончиками пальцев плотность и упругость вовлекаемых тканей.

Недостатки

Основным недостатком ассистента-робота можно считать его стоимость: система «Да Винчи» стоит до двух миллионов долларов и, разумеется, далеко не каждая клиника может себе позволить закупку такого оборудования. Однако дело тут даже не в монополии производителя (американская компания «Intuitive Surgical»): причина в том, что робот «Да Винчи» является, без всякого преувеличения, вершиной и шедевром высоких технологий, и существенно снизить рыночную стоимость системы без ущерба качеству и возможностям в обозримом будущем едва ли возможно.

К прочим недостаткам относят также необходимость специальной подготовки и стажировки врачей и персонала (впрочем, это касается любой отрасли медицины), дороговизну обязательных расходных материалов и сменных аксессуаров.

4.Показания

В России робот-ассистированная хирургия появилась и делала первые шаги, в основном, усилиями врачей-урологов, и по сей день урология является одной из ведущих областей применения имеющихся в РФ систем «Да Винчи». Однако производятся и гинекологические, и гастроэнтерологические, и кардиологические, и нейрохирургические операции; по сути, область применения не ограничена.

Следует, однако, заметить, что целесообразность использования робота прямо пропорциональна сложности предстоящего вмешательства. На технически простой, короткой, рутинной операции, которая занимает несколько минут и с которой без труда справляется даже начинающий хирург, применять «Да Винчи» не имеет никакого смысла: подготовка оборудования займет в разы больше времени, чем само вмешательство, а стоимость такой операции окажется совершенно неадекватной ее сути.

Однако в более сложных клинических ситуациях робот-ассистированная операция нередко является оптимальным выбором или даже единственным эффективным решением.