Перфорация носовой перегородки

1.Общие сведения

При всей случайности мутаций и естественного отбора, результаты эволюции всегда закономерны и целесообразны в плане адаптации. Нос высших млекопитающих, человека в том числе, разделен костно-хрящевой перегородкой на две части. За счет этого увеличивается общая площадь слизистой оболочки, выполняющей ряд важных (прежде всего, очистных) функций в акте дыхания, а также образуется своеобразный резерв носовых дыхательных ходов: при непроходимости канала или разрушении внешней стенки носа с одной стороны, – вторая ноздря примет на себя всю нагрузку и в какой-то степени компенсирует утрату.

Поэтому носовая перегородка в норме должна оставаться интактной («неприкосновенной», т.е. целостной, неповрежденной), а в идеале еще и прямой. На самом деле у большинства людей, – особенно у мужчин и особенно в пожилом возрасте, – она в той или иной степени искривлена.

Искривлениям носовой перегородки, дыхательным нарушениям в этой связи, необходимости или нежелательности исправления ее формы из одних лишь эстетических соображений, – посвящена масса публикаций; это самая популярная тема в отношении данного анатомического образования.

Однако специалисты в области оториноларингологии и пластической хирургии иногда сталкиваются с более редкой и более специфической проблемой: прободением, перфорацией носовой перегородки с образованием постоянного сообщения между правой и левой половинами носа.

2.Причины

Причины «разгерметизации» носовой перегородки делятся на несколько больших групп. Наиболее распространенная и очевидная – это механическая травма, однако особенностью здесь является достаточно большой процент травм ятрогенных (досл. «причиненных врачом»).

Перфорация может стать побочным или вынужденным следствием медицинских манипуляций и хирургических вмешательств. Лидирует среди них, к сожалению, вышеупомянутая септопластика (хирургическое выпрямление перегородки с целью облегчить затрудненное дыхание) и ринопластика (эстетико-медицинская коррекция формы носа).

Существует и группа сугубо патологических факторов, под действием которых образуется прободной дефект перегородки:

• специфические инфекции, разъедающие хрящевую ткань (туберкулез, сифилис и др.);
• атрофический процесс как осложнение воспалительного;
• гнойные расплавления тканей при острых абсцедирующих очаговых инфекциях;
• системные аутоиммунные и эндокринные заболевания (сахарный диабет, соединительнотканная патология, саркоидоз);
• онкопроцесс с прорастанием в перегородку и нарушением ее целостности;
• избыточное, длительное и бесконтрольное употребление назальных спреев и капель, особенно гормонсодержащих;
• зависимость от наркотиков, вдыхаемых через нос;
• самоповреждение при попытке поместить в нос какой-либо предмет или, наоборот, извлечь из носа инородное тело, реальное или воображаемое (у детей, а также у лиц в неадекватном психическом статусе или состоянии опьянения).

3.Симптомы и диагностика

Клиническая картина при перфорированной носовой перегородке зависит от ряда факторов (прежде всего, от размеров и локализации), и потому широко варьирует в разных случаях. Так, при небольшом сообщении в задней (более глубокой) части перегородки субъективный дискомфорт может вообще отсутствовать; в этом случае дефект обнаруживается случайно, при ЛОР-осмотре по другому поводу или в ходе профосмотра.

В более выраженных, клинически значимых случаях типичны следующие проявления:

• носовое дыхание с присвистом, особенно на вдохе (обусловлено тем, что вдыхаемый поток воздуха перестает быть ламинарным и становится турбулентным, вихревым);
• ощущение «заложенного» носа и чем-то затрудненного дыхания;
• те или иные болезненные ощущения (не всегда);
• кровотечения и гнойное отделяемое из носа (при инфекционно-воспалительной этиологии);
• деформация носа, если прободной дефект достигает значительных размеров и грубо нарушает нормальное распределение механических напряжений в анатомии носа.

Диагностика самой перфорации осуществляется непосредственно при осмотре, тогда как диагностика ее причин в некоторых этиологически неявных случаях может занять много времени и потребовать многопрофильного тщательного обследования.

4.Лечение

Во многих случаях перфорация носовой перегородки никакого активного лечения не требует: пациенту достаточно получить рекомендации по поддержанию нормального или щадящего (регулярно увлажняемого извне) «микроклимата» в назальной полости. При вторичной, обусловленной другим патологическим процессом перфорации, – предпринимать какие-либо меры фактически бессмысленно, если не устраняется первопричина (например, больной продолжает принимать наркотики, не лечит основное заболевание, по-прежнему злоупотребляет «дыхательными» каплями, нарушает предписанную врачом схему приема антибиотиков, и т.п.).

Наконец, при большом дефекте и выраженных затруднениях дыхания ставится вопрос о реконструктивной операции.

Несмотря на относительно простой доступ, само вмешательство весьма проблематично как с технической, так и с биологической точек зрения, и до последнего времени такие операции далеко не всегда заканчивались долгосрочным успехом. Дело в том, во-первых, что перегородка имеет сложную многослойную структуру, которую необходимо восстанавливать именно послойно. Во-вторых, слизистая оболочка носа неэластична и обладает рядом специфических свойств, обусловленных ее функциями; трансплантация или аутотрансплантация слизистого лоскута из других зон обычно не решает проблему пересушивания, образования корочек и т.д. На сегодняшний день методом выбора считается лоскут из однородной назально-слизистой ткани или височной фасции (соединительнотканной оболочки).