Подкожный разрыв сухожилия

1.Общие сведения

Сухожилием в анатомии называют оконечное «крепление» поперечно-полосатой мышцы к той кости, которая должна поворачиваться (сгибаться или разгибаться) в суставе при механическом напряжении данной мышцы. Строение сухожилия можно уподобить конструкции наборного каната: направление мышечных волокон продолжают волокна из соединительной ткани (коллагена), образующие плотный жесткий пучок. Эластичность в данном случае не требуется, – основная мышечная ткань достаточно растяжима и упруга, – поскольку природное предназначение сухожилия состоит в другом: обеспечить максимально надежное и прочное механическое соединение с ассоциированной костью. Вдоль сухожилия расположена кровоснабжающая сосудистая сетка. Форма сухожилия обычно повторяет геометрию мышцы: широкие мышцы, как правило, заканчиваются пластинчатым «креплением», а вытянутые – продолговатым.

Разрыв или отрыв сухожилия – одна из самых тяжелых травм. Чаще всего такое случается в спорте, и особенно – в спорте профессиональном, где тренировочные и конкурентоспособные нагрузки давно превышают тот уровень, который природой определен для человека как естественный и даже как экстремальный (человеческий организм способен выдержать гораздо больше того, с чем нам приходится сталкиваться в повседневной современной жизни, однако предел есть всему, даже скрытым ресурсам). Впрочем, травматологам приходится наблюдать подобные повреждения, полученные и в быту, и на производстве, и в ДТП.

Подкожным называют любой закрытый, т.е. не связанный с нарушением целостности кожных покровов, разрыв сухожилия – будь то ахиллово сухожилие, сухожилие разгибателя фаланги пальца или какое-либо иное.

2.Причины

Если травма не является проникающей, открытой (резаной, колотой, минно-взрывной, огнестрельной и т.п.), то разрыв сухожилия обусловлен превышением лимита механической прочности коллагеновых волокон по какой-либо оси или плоскости. Это может быть статическая перегрузка, – например, при попытке удержать начавшую крениться или сползать непосильную тяжесть, или нагрузка динамическая, резкая, внезапная, в виде рывка либо поворота. Примерами могут служить падения на скользкой дороге, неудачно выполненные пируэты в танцах, «подвернувшиеся» на неровной поверхности ноги, различные безрассудные прыжки (не учитывающие расстояние, собственный вес и степень тренированности), и т.п. Нередко полным или частичным разрывом сухожилия сопровождаются тяжелые осложненные переломы. Следует повторить, что эластичность сухожильных волокон невелика: они могут растягиваться не более чем на 10% продольной длины. Фактором риска такой травмы являются постоянные микроповреждения при нагрузках, не достигающих критической величины, но, тем не менее, постепенно снижающих этот порог благодаря резидуальным, остаточным дегенеративным изменениям.

3.Симптомы и диагностика

Как правило, разрыв сухожилия сопровождается отчетливым сухим звуком по типу «треска рвущейся ткани» – и резкой, иногда невыносимой болью. Это необходимый, выработанный в ходе филогенеза (истории развития вида) тревожный сигнал мозгу: в схватке с врагом или диким зверем вышел из строя один из элементов опорно-двигательного аппарата, поэтому ситуация стала особо опасной и из нее лучше выйти бегством (если повреждены не ноги) или пассивным сопротивлением, чем пытаться довести до победного конца.

Важно отметить, что сухожилие практически никогда не разрывается в середине – обычно отрыв происходит или в месте перехода в мышечные волокна, или у самой кости. Кроме того, очень важное значение имеет степень травмы: если при растяжении или частичном надрыве какая-то минимальная функциональность все же сохраняется (например, можно попытаться, превозмогая острую боль, дотянуться поврежденной рукой до аварийной кнопки), то при полном отрыве конечность или палец оказываются абсолютно несостоятельными.

В месте подкожного разрыва или отрыва сухожилия наблюдается отечность, резкая болевая реакция на прикосновение или, того хуже, попытку пальпаторного прощупывания, а также гематома – внешнее багрово-красное свидетельство подкожного кровоизлияния. Окружающие ткани, особенно расположенные дистальнее (удаленнее от центра тела) вдоль пораженной конечности или мышцы, как правило, немеют, теряют чувствительность.

Для диагностики подкожных повреждений опорно-двигательного аппарата, в т.ч. сухожильной системы, разработано множество достаточно четких и достоверных клинических критериев, известных каждому травматологу. Производится внешний осмотр, изучается сохранность симметрии тела при напряжении и расслаблении мышц, по возможности производится пальпация, и т.д. По мере диагностической необходимости (например, если есть основания подозревать сочетание разрыва с вывихом, переломом и пр.) назначаются дополнительные инструментальные методы визуализации: рентген, томография, УЗИ. Отбирается материал для стандартных лабораторных анализов.

4.Лечение

Терапевтический подход к лечению подкожных сухожильных разрывов определяется результатами диагностики, клиническими и анамнестическими нюансами конкретного случая. Неполные разрывы и растяжения лечат консервативно: накладывается иммобилизирующая (обеспечивающая неподвижность) лонгета, по показаниям назначаются противовоспалительные и анальгезирующие средства, с определенного момента подключают физиотерапевтические процедуры с эффектом стимуляции естественных восстановительных процессов.

Однако полный разрыв сухожилия требует микрохирургической операции, всегда сложной, кропотливой, ответственной и потому продолжительной. Такое реконструктивное вмешательство может быть качественно и с минимальным риском выполнено только высококвалифицированной бригадой в условиях специализированной, хорошо оснащенной операционной.

Как правило, для устранения возникшего дефекта (укорочения) используется техника аутотрансплантации сухожильных волокон – с этой целью отбирается фрагмент, например, сухожилия предплечья или экстензоров (разгибателей) ног. Следует учитывать, что успешность и прогноз такого рода микрохирургической операции во многом зависит от своевременности поступления пострадавшего в соответствующее медучреждение, поэтому в подобных случаях необходимо сделать все возможное для того, чтобы сократить время транспортировки, – пока дегенеративные изменения в поврежденных тканях (а дегенерация и некроз развиваются весьма быстро; может также присоединиться вторичный инфекционно-воспалительный процесс, т.е. в запасе, как правило, есть лишь несколько часов с момента получения травмы) не стали необратимыми.