Антифосфолипидный синдром

1.Общие сведения

Антифосфолипидный синдром (АФС) – одно из аутоиммунных расстройств, особое и сложное во всех смыслах. Сложна даже история изучения и теоретического обоснования АФС как отдельного синдрома: эта история восходит к самому началу ХХ века, когда разрабатывались методы надежной диагностики сифилиса. В 1907 году лабораторно были экстрагированы необычные антитела, получившие условное название «реагины». Тридцатью годами позднее уже были известны случаи ложноположительной RW (реакция Вассермана) в отсутствие сифилиса как такового. Вскоре было установлено, что антигенное действие оказывает вещество фосфолипидкардиолипин, появился термин «биологическая ложноположительная реакция Вассермана» (Б-ЛПРВ), а также описание острого и хронического вариантов этой странной аутоиммунной реакции. Согласно клиническим наблюдениям того времени, хроническая Б-ЛПРВ могла сохраняться годами без каких-либо причин. К 50-м годам ученые уже выявили тесную статистическую связь этого состояния с СКВ (системная красная волчанка, одно из тяжелых аутоиммунных расстройств, касающихся соединительной ткани), при которой ложноположительная РВ обнаруживалась более чем у 40% больных. Затем удалось выявить в крови иммунный фактор (как впоследствии оказалось, не единственный), взаимодействующий с фосфолипидами в качестве антитела. Этот фактор, относящийся к группе иммуноглобулинов, был назван «волчаночным антикоагулянтом» (ВА), хотя обнаруживался он не только у больных СКВ. И лишь в 80-х годах, с появлением новых методов лабораторной диагностики, было дано достаточно подробное описание особого аутоиммунного симптомокомплекса, обусловленного нарушениями баланса и взаимодействия между фосфолипидами, иммуноглобулинами и коагулянтными (сворачивающими кровь) факторами. По сути, началом интенсивного изучения мировой ревматологией антифосфолипидного синдрома во всех его аспектах (этиопатогенетическом, биохимическом, клиническом и т.д.) следует считать 1986 год; в честь английского ревматолога, которому принадлежит решающая заслуга в описании и обосновании АФС, этот синдром называют также синдромом Хьюза.

Таким образом, лишь около тридцати лет назад стали объяснимыми многие случаи тяжелых осложнений в акушерско-гинекологической практике, которые ранее приходилось относить к идиопатическим (т.е. обусловленным сугубо индивидуальными или неизвестными причинами) расстройствам.

Обратим внимание на то, что рассматриваемую аутоиммунную патологию пока никто не называет «болезнью». АФС рассматривается именно как синдром, т.е. более-менее цельный и обладающий собственной «логикой» комплекс симптомов, который может встречаться как на фоне (или, возможно, вследствие) других заболеваний, так и самостоятельно.

2.Причины

Несмотря на то, что биохимические процессы при АФС, в целом, понятны уже сейчас, пусковой фактор остается неизвестным. Существует множество теорий и гипотез в отношении причин формирования антифосфолипидного синдрома, однако ни одна из них на сегодняшний день не является убедительно доказанной. Этиопатогенез АФС входит в число наиболее актуальных проблем современной ревматологии (учитывая высокую социальную значимость и риски этого синдрома, см. ниже) и в настоящее время активно изучается ведущими мировыми научно-исследовательскими центрами.

К установленным факторам риска относятся онкопроцессы, прием некоторых медикаментов (в т.ч. гормонсодержащих противозачаточных средств), инфекции, а также наследственный фактор.

3.Симптомы и диагностика

Ведущим, осевым признаком АФС является аномальная активность коагуляторной системы, т.е. проще говоря, повышенная свертываемость крови. Это проявляется, в частности, выраженной тенденцией к тромбозу магистральных сосудов и к тяжелым осложнениям в течении беременности: повторным выкидышам, преждевременным родам, плацентарной патологии, задержкам психофизического развития плода и т.д. К несчастью, у женщин антифосфолипидный синдром, – как, впрочем, и другие аутоиммунные расстройства, – встречается чаще, чем у мужчин.

У больных АФС высока вероятность развития кардиологических, неврологических, нефрологических нарушений, заболеваний печени, кожи, органов дыхания. Наиболее тяжелым, с высоким уровнем летальности, клиническим вариантом развития служит т.н. катастрофический АФС (синдром Ашерсона) – генерализованный тромбоз, следствием чего является дисфункция или отказ практически всех основных систем организма.

Диагностика антифосфолипидного синдрома, как и многие другие аспекты, остается сегодня проблематичной. Исследователи и клиницисты прилагают массу усилий к тому, чтобы сформировать достоверные, надежные, признанные на международном уровне диагностические критерии АФС. В настоящее время этот диагноз не устанавливается лишь на основании однократного обнаружения волчаночного антикоагулянта или других антител к фосфолипидам; необходимы подтверждающие лабораторные исследования иммунных факторов и биохимического состава крови, тщательное изучение анамнеза (особенно у женщин), ангиографическая диагностика с целью выявления артериального и венозного тромбоза, осмотр кожных покровов (на которых при классическом АФС проступают характерные узелки и «сеточки», более заметные при охлаждении, реже – язвочки, подкожные и подногтевые кровоизлияния).

4.Лечение

Отсутствие, к настоящему времени, общепризнанных диагностических критериев, представлений об этиопатогенезе и, соответственно, об этиопатогенетической терапии – все это затрудняет лечение антифосфолипидного синдрома. Ситуация усугубляется еще и тем, что клиническая картина АФС очень полиморфна и широко варьирует в конкретных наблюдениях.

Однако ревматологическая помощь оказывается, конечно, в любом случае, и оказывается эффективно. Применяют препараты с антикоагулянтным действием; при наличии осложняющих факторов практикуется гормональная терапия, плазмаферез, а в наиболее тяжелых и терапевтически резистентных случаях – цитотоксические препараты.

Медикаментозная схема должна назначаться с предельной осторожностью, если речь идет о беременной или фертильной женщине.

Во всех случаях первоочередной задачей (успешность решения которой можно считать главным прогностическим фактором) является предотвращение рецидивов тромбоза, и большинство пациентов получают поддерживающую антикоагулянтную и антиагрегантную терапию в течение длительного времени, а иногда и пожизненно.