Отрыв кисти. Помощь при отрыве кисти руки и проведение операции

1.Общие сведения

Травматическая ампутация конечности – с точки зрения хирургии ситуация тяжелая и неотложная. Массивная кровопотеря, инфекционные и некротические факторы, болевой и психический шок практически создают прямую угрозу для жизни пострадавшего, и реанимационные меры должны приниматься немедленно. О том же, чтобы возвращать отторгнутый сегмент на место, на протяжении долгих тысячелетий можно было только мечтать: такого рода операции (в медицине они носят название «реплантация») совершенно невозможны в нестерильных условиях, без соблюдения принципов антисептики, в отсутствие надлежащих методик, высококвалифицированных хирургических бригад, специального микрохирургического инструментария и мощного оптического оборудования. С развитием медицинских знаний и технологий хирурги в течение многих лет разрабатывали подходы к осуществлению подобной реконструктивной операции, совершенствовали инструменты и отрабатывали операционные техники реваскуляризации (соединения сосудов и восстановления кровообращения), кожной пластики, совмещения и фиксации костей в анатомически правильном положении, реконструкции сухожильно-связочного и мышечного аппарата, профилактики гангренозных осложнений, а также методики дальнейшей реабилитации. Однако впервые успешная реплантационная операция, как говорится, in vivo была осуществлена лишь сравнительно недавно, 55 лет назад.

В реплантационной микрохирургии пока остается множество проблем и технических сложностей; в частности, реконструировать сегмент конечности, как ни парадоксально, зачастую оказывается проще, чем вернуть на место один палец. Есть свои нюансы и в реабилитации прооперированных пациентов: ставится ведь задача восстановить не только анатомическую целостность, но и обеспечить приемлемый (как минимум, 60-85% в зависимости от ситуации) уровень функциональности, работоспособности реплантированного органа. Однако реплантационная микрохирургия активно развивается; сегодня ежегодно производятся тысячи таких операций, и процент успешных приживлений достигает, по разным оценкам, 80-90%.

2.Причины

В древние времена главными причинами травматической ампутации конечностей были нападения диких зверей, а в более поздние эпохи – отсечение холодным оружием в бесконечных войнах, дуэлях и т.п. С изобретением пороха, картечи, бомб и тому подобных достижений на первый план вышли минно-взрывные и осколочные ампутации, а с массовым внедрением промышленных механизмов – производственные травмы (аварии, несчастные случаи, небрежность и т.п.). На сегодняшний день к списку наиболее распространенных причин следует добавить и бытовой травматизм (неосторожное обращение и нарушение правил техники безопасности с разного рода обрезными приспособлениями, циркулярными пилами, угловыми шлифовальными машинками, прессами), дорожно-транспортные происшествия, террористические акты. Что касается диких зверей, то в части травматической ампутации они давным-давно перестали быть статистически значимым фактором по сравнению с тем, что делают с собой и друг с другом сами люди; изредка сообщается о такого рода травмах на охоте, при нападении одичавших собак (в единичных случаях – акул на курортах) или нарушении правил поведения в зоопарках.

3.Симптомы и диагностика

Твердые кости и эластичная кожа более устойчивы к разрыву, размозжению или разрезанию, чем прочие ткани, поэтому встречается как полная, так и неполная ампутация (когда какая-то связь между отторгнутым сегментом и культей все-таки сохраняется). Важнейшая характеристика ампутации в отличие от других видов травм – прекращение кровоснабжения и, соответственно, быстро начинающиеся ишемические изменения тканей в утраченной кисти. Некроз (отмирание), острый гнойный инфекционно-воспалительный процесс может начаться также в культе. Очень опасен травматический шок в сочетании с большой кровопотерей; скажем, при утрате обеих ног выше колена он зачастую необратим, и чем выше проходит разрез (например, при попадании на рельсы) или отрыв, тем опаснее ситуация. Очевидно, что фактор времени в данном случае критически важен во всех смыслах, в т.ч. при диагностике состояния – оценка должна быть максимально быстрой и, вместе с тем, точной. Поэтому пострадавший или (если он говорить не может или находится в бессознательном статусе) доставившие его лица должны быть готовы предельно лаконично и четко ответить на ряд вопросов: возраст пациента, время, прошедшее с момента ампутации и наложения давящей повязки или жгута (кровотечение чаще всего приходится останавливать самостоятельно), обстоятельства травматизации, приблизительный объем утраченной крови, наличие сопутствующих травм и т.д.

4.Подготовка и проведение операции

Травматическая ампутация кисти – неотложное состояние, и помощь (разумеется, хирургическая) должна оказываться по соответствующему протоколу. Исключительно важно, каким способом и в каком состоянии доставлен утраченный сегмент. Правильным, хотя, конечно, не всегда возможным вариантом является немедленное охлаждение отторгнутой кисти до 4-5 градусов путем помещения в чистый пластиковый пакет, который должен быть вставлен в сосуд или другой пакет с холодной водой; снаружи этот импровизированный контейнер обкладывается льдом – и в таком виде доставляется вместе с пострадавшим в медучреждение. Очень важно отметить, что никакого контакта кисти с водой или льдом допускать нельзя. Но даже при соблюдении указанных правил запас времени не превышает 6-8 часов (в реальности он обычно значительно меньше) – позднее этого срока некротические изменения или начавшееся нагноение сделают реплантацию кисти невозможной.

Существуют четкие показания и противопоказания к такого рода операции (в частности, при выраженном размозжении тканей она, как правило, невозможна); однако в случае, если несчастье случилось с ребенком, хирурги нередко преступают относительные противопоказания и делают все возможное для восстановления анатомической целостности руки. Разработан ряд методик, выбор которых в протоколе каждой операции зависит от конкретной клинической картины, диагностических и анамнестических данных. Времени на подготовку остается, как правило, очень мало, однако в любом случае будут приняты антисептические меры, остановлено кровотечение, по возможности сделан рентген и т.п. Поведение пациента в период реабилитации имеет не меньшее значение, чем квалификация хирургической бригады и оснастка операционной. Очень важно неукоснительно следовать всем предписаниям и назначениям врача, особенно в части профилактики постоперационных осложнений (связанных, в первую очередь, с возможным дефицитом кровоснабжения кисти). Восстановление утраченных функций руки может занять долгие месяцы и даже годы, однако не лишне повторить: в абсолютном большинстве случаев (при условии активной позиции самого пациента) удается сохранить функциональный статус и, соответственно, качество жизни на приемлемом уровне.